（中山市人民医院神经外科 广东 中山 528403）
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）35-0289-02
1.临床资料
2012年6月～2014年9月我科共收治106例颅脑损伤伴颅内血肿患者。其中男64例，女42例，年龄13-68岁，所有患者均有外伤史，住院天数为1-68天。
2.病情观察
2.1意识状态的观察 是颅脑损伤病人最易出现的变化之一，表现为嗜睡、昏睡、浅昏迷和昏迷。近年来多采用国际通用的格拉斯哥（GCS）来评判病人的意识情况，比较客观。GCS昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚；12～14分为轻度意识障碍；9～11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。在观察中如出现：①由昏迷状态转入躁动，如抓伤口、拔导尿管等动作，能遵嘱举手睁眼、伸舌等，均系病情好转；②从躁动不安转入昏睡状态、对你周围反应迟钝、强刺激可能唤醒，表示病情加重。
2.2瞳孔 瞳孔变化提示脑损伤的情况，是颅脑损伤并发脑疝的重要指标之一，也是影响预后的重要因素。正常瞳孔等大、等圆，直径3～4毫米，对光反应灵敏。观察中如出现：①伤后一侧瞳孔散大，可能为动眼神经损伤。②双侧瞳孔时大时小、变化不定，对光反应差，常为脑干损伤的特征。③伤后一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体偏瘫、意识障碍，提示脑受压或脑疝。④双侧瞳孔散大，对光反应消失、眼球固定伴深昏迷，则提示临终状态。⑤眼球若能外展、伴复视为展神经损伤。⑥眼球震颤为小脑或脑干损伤。⑦双瞳缩小、光反应迟钝，则可能是脑桥损害、蛛网膜下腔出血，也可能因冬眠药物、大剂量镇静药物及吗啡等所致。脑疝发生后，应争取在双侧瞳孔散大前手术治疗，是重型颅脑损伤后防止发生急性脑疝最关键的措施。
2.3 生命体征的观察 血压可反应颅内压力改变，血压逐渐升高而形成高血压,常提示颅内高压，多见于脑水肿、颅内出血。呼吸频率不规则，深浅不一，常提示中枢受压。体温升高，提示有中枢性或感染性高热，如体温过低，四肢厥冷，则说明休克的可能。
2.4血氧饱和度SpO2的监测 脑组织对缺氧极为敏感，及早合理给氧是提高血氧浓度，减轻脑组织损伤的关键。充分给养，减少呼吸无效和气道阻力，可改善脑缺氧，可使颅内压下降1kPa～2kPa。SpO2在96%左右，可间断吸氧或不吸氧；当SpO2在停止吸氧5分钟后还能保持在90%时，可改为低流量吸氧；当SpO2低于85%时，应增加氧流量或持续大流量吸氧。
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3.护理
3.1气管切开的护理 重型颅脑损伤昏迷时，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，气管内分泌物增多，易造成气管堵塞而窒息。因此，气管切开保证患者呼吸道通畅，抢救生命的主要措施治疗之一。其主要护理对策有：① 保持室内温度和湿度，有条件者温度宜在22℃ 左右，湿度在60%以上，用蒸汽吸入疗法，定时通过气管套管滴入少许生理盐水和抗生素药物。② 防止感染：每日换药1次，保持伤口清洁，酌情应用抗生素，控制感染。③及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规程，每次吸痰不宜超过15秒，痰液粘稠者给予较高浓度氧气吸入15秒后，吸痰效果较好，注意病情观察。切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，吸痰负压不可过大，以免损伤气道。⑤关心体贴病人，给予精神安慰：患者经气管切开术后不能发音，可采用书面交谈或动作表示，预防病人因急躁而发生非计划性拔管，必要时可约束双手。
3.2体位护理 是神经外科护理的重要环节。头部抬高30°，以利颅内静脉回流，减低颅内压减轻脑水肿。如出现抽搐、喷射状呕吐、呼吸急促，痰液由口鼻腔涌出应取平卧位，头偏一侧，及时吸痰，以免造成窒息引起吸入性肺炎。
3.3脑室引流的护理 ① 严格执行无菌操作规程。② 引流管妥善固定并保持通畅，避免受压、扭曲、折叠、成角或脱出。③每日更换引流袋，并记录量，更换时夹管防脑脊液逆流。④引流高度要求引流袋距侧脑室10～15cm，每日引流量以＜500毫升为宜，观察并记录引流脑脊液性状、颜色和引流量。若有大量鲜血提示脑室内出血，若为浑浊则提示感染。异常时应做相应处理。⑤ 引流时间不宜过长，脑室引流一般以5～7天为宜。⑥ 终止引流去除引流管前，先行夹管试验或抬高引流袋，观察是否有颅内压增高征象。拔管后如有脑脊液漏，应妥为缝合。
3.4皮肤护理 昏迷卧床病人不能自动翻身，皮肤抵抗力差，易受潮湿渣屑的刺激而发生压疮。应做好皮肤护理，睡气垫床，保持床单平整、清洁、干燥，每2小时翻身一次，翻身动作应轻柔，避免拖、拉、推。给予患者肢体按摩，促进血液循环，防止压疮发生。
3.5其他管道的护理 ① 留置尿管应选择带气囊大小适中的尿管给予导尿，便于固定及清洁外阴。尿管每1～2周更换一次，可给予预防性的膀胱冲洗，每日更换尿袋。②鼻饲管在进食后应足量的温开水冲洗管腔，以防填塞管道及食物残留。③ 对重型颅脑损伤患者为抢救需要，给予锁骨下静脉穿刺留置管，并用无菌透明贴膜或用BD贴膜外固定，可有效防止导管移位，扭曲，受压及脱出，使患者感到便利，同时要避免因患者翻身或不自主动作导致管道接头脱落。敷贴不粘时，应随时更换，对接头处的各项操作如进行输液、给药及输液磊衔接操作时，严格遵守无菌操作，防止医源性感染发生。每次输液前后可用肝素封管，保持通畅，以防给患者造成不必要的痛苦。
3.6营养支持 颅脑损伤急性期由于自主神经功能紊乱，进食易呕吐，伤后72小时内易采用肠外营养，3天后肠鸣音恢复可采用肠内营养，经口饮食或鼻饲。每日补液在1500～2000毫升之间，维持尿量在1000毫升／天以上。定时测体重，监测氮平衡，了解血浆蛋白、血糖、电解质等生化指标，以便及时调整热量和各种成分。
3.7健康教育 重视对家属的健康教育直接影响着患者的病情和恢复情况，也能更好的与医护人员合作，用科学的方法护理患者，预防患者出现并发症，促进其康复。①昏迷住院患者着重讲解翻身、叩背的重要性，并示范翻身及叩背的方法（手法、顺序及正确的时间安排）。讲解保持会阴部清洁卫生预防泌尿系统感染的重要性，以及会阴抹洗的循序。②偏瘫病人的康复指导：应多采取健侧卧位，患侧肢体维持功能位，两腿之间垫软枕，患侧大腿避免屈曲成锐角，以防止髋部的屈曲畸形。手握卷轴样物品，可防止手指屈曲挛缩。病人未恢复自主运动之前，应指导病人家属进行被动运动，活动量应依据病情，由少到多，以不使病人过渡疲劳为宜。失语病人要进行语言训练，指导病人家属寻找和使用合适的沟通方式和交流技巧。
4.小结
重型颅脑损伤病情危重，术后易并发肺部感染、泌尿系统感染、压疮、血肿等并发症，护士应严密观察病情变化认真做好各项护理，防止并发症发生，及早指导肢体的功能锻炼，尽可能保持一定的生活质量。
论文作者:崔银心,袁连玉
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第35期
论文发表时间:2016/5/5
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