北京中医药大学东方医院 2007级中西医结合妇科硕士研究生
【中图分类号】R242【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-09-083-02
功能失调性子宫出血（简称功血），是指调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血。西方医学认为机体受内部和外界各种因素诸如精神紧张、情绪变化、营养不良、代谢紊乱及环境、气候骤变等影响时，可通过大脑皮层和中枢神经系统引起下丘脑—垂体—卵巢轴功能调节而导致月经失调。而祖国医学则认为其发生机理责之为“肾—天癸—冲任—胞宫”轴功能紊乱，导致冲任不固，不能制约经血。西医对功血的治疗多用雌、孕激素，治标而不治本，且副作用大。祖国医学通过辨证论治，对证失治，调整脏腑气血阴阳，常常取得较好疗效。
傅青主是我国明末清出的著名医家，其代表作《傅青主女科》医论独到，理法严谨，方药简效，循古而不拘古，堪为妇科之经典，在中医妇科中有较深的影响。其调经门中所论的“经水先期、经水后期、经水先后无定期、经水数月一行、经水过多”和血崩门中所论的“血崩昏暗、郁结血崩”均属于功血范畴。笔者试将《傅青主女科》中有关功血的论述做以下探析，以指导临床。
1从肝脾肾三脏立论
“经水出诸肾”是《傅青主女科》中的一句名言，是傅氏长期理论研究和临床经验积累的结晶，体现了他调经的基本观点——重肾补肾。肾藏精，精化血，精血同源而相互资生，且经原非血也，乃天一之水，出自肾中，是至阴之精，而有至阳之气，故其色赤红似血，而实非血，故谓之天癸。肾精充足，血海满盈，月经才能如时而下。《女科》调经门中数篇内提到“经本于肾”、“经水出诸肾”、“夫经水者，乃天一之真水也，满则溢而虚则闭”。肾有阴阳二气，为水火之宅。肾中阴水亏虚，则可致虚火亢盛，冲任血海不宁，而发月经先期，甚则发为血崩昏暗。嗜欲之人损天然之气，肾虚气血亦亏，故见经水数月一行。另傅氏在经水后期中论到“夫经本于肾，而其流五脏六腑之血皆归之，故经来而诸经之血尽来附益，以经水行而门启不遑迅阖，诸经之血乘其隙而皆出也，但血既出矣，则成不足。”
肝藏血，主疏泄，喜条达，恶抑郁，傅氏认为月经病的发生与肝的功能失常有密切关系，尤重视“肝郁”这一病机环节。肝为冲脉之本，具有贮藏血液，调节血流的作用。妇人情志失调、肝气郁滞，导致疏泄失司，开合受碍。若肝气郁结，气机不畅，“肝气之或开或闭”，肝郁肾气不宣，则发生“经水先后无定期”。在治疗妇女郁结血崩时，傅氏提到“人皆以火治之，时而效，时而不效，其故何也? 是不识为肝气之郁结也。”“肝之性急，气结则其急更甚，更急则血不能藏，故崩不免也。”傅氏治之宜平肝开郁而兼止血，方用平肝开郁止血汤。“若徒开其郁，而不知平肝，则肝气大开，肝火更炽，而血亦不能止矣。”
脾主运化，为后天之本，傅氏调经重视顾护脾胃之气。傅氏虽把肾提升到很重要的地位，然并不把肾看作是月经产生的唯一重要脏腑。他认为“肾水之化，实有关于心肝脾”。脾气化液而生血，即水入于经，其血乃生之意。脾旺则能统血，而经自行。女子月事不调，因脾胃伤损，不能生血、统血。妇人以血为主，脾胃虚弱，不能饮食，荣卫不足，月经不行。脾气虚生血不足，血海亏虚，则发为“经水数月一行”。治法不止主于滋水，而主于补土，是培后天元气之本。
傅氏论治月经病，并不是孤立的从肝、脾、肾三脏立论，他非常重视肝、脾、肾三脏之间的生克制化关系。五脏的阴阳皆以肾阴肾阳为根本。“夫经本于肾，而其流五脏六腑之血皆归之。”肾主藏精气，精气的盛衰是天癸至、竭的决定因素。肝主疏泄，人体气机的顺畅有赖于肝气的调达，气机调畅是女子经血排泄是否通畅有度的重要条件之一。肾属水，肝属木，肾为母，肝为子，母子之气相通，相互影响。傅氏认为：“夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁；肾郁而气必不宣，前后之或断或续，正肾之或通或闭耳；或曰肝气郁而肾气不应，未必至于如此。殊不知子母关切，子病而母必有顾复之情，肝郁而肾不无缱卷之谊，肝气之或开或闭，即肾气之或去或留，相因而致，又何疑焉。治法宜舒肝之郁，即开肾之郁也，肝肾之郁既开，而经水自有一定之期矣”。此创“开肾郁”之先河。肝郁日久，郁极化火伤阴，下耗母气而伤精血。脾主土，其对水谷精微的运化是肾精的物质基础，并受到肝气的克制。脾旺气血生化有源，肝方能有所藏，疏泄有度，经血自调。
2.以气血为本
古人云：“妇人属阴，以血为本。但人肖天地，阴常不足，妇人加乳哺月经之耗，是以妇人血病者多。”傅氏受先贤的影响，并在此基础上有所发展。在“经水过多”一节中，傅氏认为“血虚而不归经”导致经水过多。“倘经多果是血旺，自是健壮之体，须当一行即止，精力如常，何至一行后而再行，而困乏无力耶！惟经多是血之虚，故再行而不胜其困乏，血损精散，骨中髓空，所以不能色华于面也。”打破了世人“见经水过多，谓是血之旺”的错误理论。
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又如“血崩昏暗”一节中，傅氏认为不能单纯重视治血而忽视治气，暴崩失血之时，最易使元气衰败于顷刻之间，出现两目黑暗，昏晕在地，不省人事。此时顾护元气，止血固脱，势不可缓。傅氏“全不去止血而惟补血，又不止补血而更补气，非惟补气而更补火”，认为“血已尽去，仅存一线之气，以为护持，若不急补其气以生血，而先补其血而遗气，则有形之血，恐不能遽生，而无形之气，必且至尽散，此所以不先补血而先补气也”。“然单补气则血又不易生；单补血而不补火，则血又必凝滞，而不能随气而速生”。气赖血充，不补其气，无以摄血但不补其血，无以化气，故补气的同时，须兼顾补血。这对当今临床功血导致的继发重度贫血的治疗有很好的指导作用。
3.辨寒热虚实
古人常将经水先期而至者认为是“血热也”，后期而至者认为是“血虚者”。然傅氏治疗经水先、后期并非一概血热、血虚而论，而更辨其寒热虚实。“夫同是先期之来，何以分虚实之异？盖妇人之经最难调，苟不分别细微，用药鲜克有效。先期者火气之冲，多寡者水气之验，故先期而来多者，火热而水有余也；先期而来少者，火热而水不足也。”“盖后期之多少，实有不同，不可执一而论。盖后期而来少，血寒而不足；后期而来多，血寒而有余。”“治法宜补中温散之，不得曰后期者俱不足也。”傅氏审因，分而治之，其效显验，实有妙理。
4.治病求因，标本兼治，组方精要，选药有法
在治疗上，傅氏治病求因，标本兼治，选方用药颇为精妙，其治疗大法可归纳为滋肾、顺肝、补脾、益气、养血，而在具体临床应用上，傅氏并非孤立用之，而是兼顾多方，使其相辅相成，共达从根本上调整脏腑、冲任之功。下面从各节分别论述。
先期而量多，肾中水火太旺，治宜清热而起滋水之功，方用清经散，重用熟地、白芍滋水而火自平，丹皮、地骨皮、青蒿、黄柏少清其热，佐以白茯苓健脾，以资气血生化之源。先期而量少，肾中水亏而火旺，应补水泄火，方用两地汤，以生地黄、元参为君，滋阴清热，白芍、阿胶补水，麦冬养肺阴，以达金水相生之效，水足则火自消，佐以地骨皮清热治其标。
经水后期，治宜补中温散之，方用温经摄血汤，熟地、白芍、白术、续断、五味子“大补肝、肾、脾之精与血”，加肉桂祛其寒，柴胡解其郁，川芎活气血，“是补中有散，而散不耗气；补中有泄，而泄不损阴，所以补之有益，而温之收功”。
经水先后无定期，治宜舒肝肾之郁，方用定经汤，重用熟地、菟丝子、山药，补肝肾之精，佐以柴胡、白芍舒肝，“肝肾之气舒而精通，肝肾之精旺而水利”，不忘当归养其血，白茯苓健脾气，经水定期而至。
经水数月一行，嗜欲之人损天然之气，肾虚气血亦亏，宜健脾益肾、解郁清痰，方用助仙丹，菟丝子、白芍、山药、杜仲、白术、茯苓平补肝脾肾，少火生气，“不损天然之气血，便是调经之大法”，不用通药而经自通。
经水过多，行后复行，面色萎黄，身体倦怠，困乏愈甚，治宜大补气血而引血归经，方用加减四物汤。四物汤补血，黑芥穗引血归经，加白术、荆芥，补中有利；加山萸、续断，止中有行。“血足而归经，归经而血自静”。
血崩昏暗，必须于补阴之中行止崩之法，方用固本止崩汤。方中人参、黄芪、白术甘温益气、振奋脾阳，生血摄血；熟地纯静救阴；当归行血补血；黑姜味苦辛热，补火生阳，回阳则气固，姜炒炭后去其辛味，炒黑有止血涩血之功，有补中收敛之妙。虽药仅六味，却融益气、补火、救阴、化瘀诸法于一方，共凑甘温助阳、固本止崩之功。
郁结血崩，傅氏针对病因，治以开郁为主，佐以平肝，而兼止血，方用平肝开郁止血汤。方中柴胡开郁；白芍平肝；白术利腰脐；荆芥通经络，炒黑则血有归还之乐；丹皮清骨髓之热；生地清脏腑之炎；当归、三七于补血之中行血；可加入贯众炭增强止血之力。治病求因，标本兼治，自然郁结散而血崩止。
从上可见，傅氏立法谨严，主次分明，各法相通，浑然一体，不可分而置之，遣方用药甚是细腻周全、醇和平稳。其选用的药物大都有或炒、或蒸、或浸、或洗等炮制要求：如芥穗炒黑、贯众炒炭，增强止血之功；干姜炒黑不仅可增强止血之功，且可缓和干姜性温刚燥之弊；熟地酒蒸，增强滋阴养血之力；白芍、菟丝子酒炒，增强滋补肝肾之效；白芍醋炒则功重柔肝；白术土炒，引入脾经；黄柏盐水浸炒，咸以入肾；当归酒洗，重在养血活血等。经过炮制，使药物的治疗作用更加突出，疗效更加显著。然不论古人还是当今医家，能做到用药如此考究之人鲜矣，实值今人效仿，如临床医生能注重此点，用之于临床，疗效将大大提高。
综上所述，《女科》在以上有关功血的论治中，除了强调肾、肝、脾的关键作用，还重视应用其五行生克乘侮，以气血为本，辨其寒热虚实，对证施药，用药精当，其辨证论治理论独树一帜。后者习其理，取其方，用之于临床，疗效显著。随着当今社会人们生活节凑不断加快，工作压力变大，往往导致神经内分泌紊乱，功血的发病率呈逐年上升的趋势，在育龄妇女中的发病率约为30%。故傅氏理论对指导现代临床功血的治疗、提高临床辨证论治水平具有重要意义，并有待吾辈进一步详尽探究。
参考文献：
[1] 傅山. 傅青主女科[M] .上海：上海人民出版社，1978：7～8，11～12，14～18，23～24。
[2] 乐杰.妇产科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2005：330-337。
论文作者:贾静
论文发表刊物:《临床医学教育》2016年9月
论文发表时间:2016/11/1
标签：肝气论文; 白芍论文; 气血论文; 白术论文; 之气论文; 月经论文; 后期论文; 《临床医学教育》2016年9月论文;