农村合作医疗为何推行困难？——需求角度的一种解释，本文主要内容关键词为：农村合作医疗论文,角度论文,困难论文,需求论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
引言
改革后的中国经济发生了很大的变化，被称为“中国的奇迹”（林毅夫等，1999）。良好的健康水平作为人力资本的一部分，对经济的增长起到了正面的作用(Grossman,1972;David,2001)，中国的卫生状况和经济在整体上同步发展（见附表2）。但是经济增长或经济改革是否必然带来健康和卫生的发展？经济改革并不是提高了所有人的健康状况，还可能破坏公共卫生保障系统(Liu and Fei,1998)，因此并不一定带来发展(Simon,1997)。中国的经验证明健康卫生发展并不自动跟随经济增长，中国的社会保障系统受到不公平性的困扰，尤其是农村医疗卫生保障筹资和组织出现了严峻的问题(J.Smith,1998;Liu and Eggleston,1999)。健康水平的衰退、卫生部门的低生产力最终将使经济增长消失(Adriaan and Muysken,2001)，影响经济的可持续发展，因此合适的卫生政策和有力的领导是卫生健康与经济同步发展、互相促进的必要条件，也是经济持续发展的要求。
中国改革开放前的“合作医疗”以其“低成本向大众提供卫生服务”而著称(WHO,1975;J.Smith,1998;Bloom,1998)，随着农村经济改革的深入，这一系统逐渐瓦解(Carrin and Yang,1999)。为解决农村基本卫生医疗保障，1994年开始“二次合作医疗”改革，但实施结果是参与率很低，农村医疗保障的资金筹集仍没有解决。1998年合作医疗仅占受到一定医疗保障农民的6.5%（见附表1），预定的“2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度”的目标并没有实现。一个在理论上完全有利于农民的保障制度——根据健康保险的原理，最有经济效率的风险分担方式，莫过于在较大的投保人群中，对发生频率较低但治疗费用较高的疾病进行保险(J.Feldstein,1998)——为什么农民却不接受？
本文赞成农村医疗保障改革所确立的实现人人都享有健康的目标。但是在信息不完全状态下，竞争或垄断的医疗保险不存在所有人购买同一保险合同的混同均衡，所以这种“自愿参加、个人支付为主”的实施方式最终无法实现人人参与或大多数人参与的目标。由此本文认为实现农村基本医疗保障，“人人享有卫生保健”（《关于农村卫生改革与发展的指导意见》，2001）的规划目标，必须加大政府投入。
一、“二次农村合作医疗”改革简介
上世纪80年代初，农村合作医疗逐渐解散，农村医疗服务供需矛盾日渐突出。到90年代，一方面病床使用率等指标显示供给相对过剩，另一方面医疗价格和费用快速上涨，医疗服务的可得性变化很大(Bloom,1998)，农村存在很多“因病致贫、因病返贫”的现象。同时从卫生投入和实际受到的服务看，城乡之间差距仍然非常大（见附表2）。
1989年第一次全国初级卫生保健试点工作会议讨论了《关于我国农村实现“2000年人人享有卫生保健”的规划目标》（简称《规划目标》），并于1990年试点实施。1993年，中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》（简称《决定》）中提出“发展和完善农村合作医疗制度”，1994年开始试点并推广实施。1997年1月《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》明确指出了农村卫生工作对农村工作的关键作用，并提出要“积极妥善地发展和完善合作医疗体制”。
但1998年第二次国家卫生服务调查结果显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%，其中合作医疗的比重仅为6.5%（孟庆国、胡鞍钢，2002）。由于《规划目标》不能实现，1998年国务院行政部门提出，到2000年继续执行《规划目标》。参照世界卫生组织《21世纪人人享有卫生健康》策略，卫生部提出到2010年全国大多数县实现与小康生活相适应的初级卫生保健目标的基本构想。
《决定》中指出二次合作医疗“要在政府的组织和领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则”，“筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持”，目的是解决农村基本医疗保障。根据这些文件的指导思想和推行实践，二次合作医疗可以归结为几个特征：1.卫生改革的目标是实现人人享有健康，因此合作医疗这一政府大力推广的改革措施也希望能够尽可能多的人参加，甚至像一次合作医疗那样基本人人参与；2.以自愿参加为实施原则，之所以二次合作医疗强调“自愿”的原则，一方面是出于对农民选择的尊重，但更主要的原因是希望在目前农民收入不高的状况下，推行合作医疗不要成为地方官员的“政绩工程”，从而加重农民负担；3.保险费用支付以个人支付为主，在自愿参加原则下这是一个必然的选择；4.从一些推行较好地区的实施过程看，对同一合作范围内的农民统一对待，并没对疾病风险等因素进行区别对待。保险方和被保险方的信息并不对称。因此这种自愿参加的合作医疗是政府促成的合作保险，实质上是政府（确切地说是地方政府）提供的垄断医疗保险。正如上文所描述的那样，二次合作医疗推行并不顺利。分析农村二次合作医疗推行不成功的原因有不同的观点，主要是：
1.“集体所有制基础解体”。这种观点从一次合作医疗时的运行条件出发，认为合作医疗在市场改革后不可能生存。这种观点把需求和供给混为一谈，一次合作医疗时，集体投资农村基层医疗保健设施，从而改善供给，另一方面集体经济的分配制度决定了合作医疗也解决医疗服务需求问题。集体经济解散了，导致这种供给方式没了基础。然而“农村集体经济组织的弱化导致了原有村级医疗卫生服务供给体系的解体，但是农民对基本医疗卫生服务的需求没有消失，反而随着收入的增加而有所增强”（朱玲，2000）。所以合作医疗作为一种保障方式仍然存在需求基础。
2.“农民观念落后，素质太低”。确实，农村医疗卫生知识普及不够、农村信息不足导致部分农民观念落后，从而给合作医疗推行带来障碍。但是随着传媒的发展，农村的信息也越来越丰富，有些农村地区的信息条件足以让农民认识这个世界的变化。如果这是主要原因，那就无法解释为什么还是有农民参加合作医疗，甚至参加商业保险。我们没有理由怀疑农民的经济理性，（注：无论是20年前农民自发开始分田到户从而引起中国改革，还是现在农民对选举的关注（有调查表明，农民对选举的积极性远比工人和大学生高），都说明农民的经济理性。）“既然人们已经在他们所允许的范围内做出了最优的选择，如果发现个人的行为和社会的最后不符合时，要真正改变个人的行为就必须从改变限制个人选择范围的外部条件着手”（林毅夫，1994）。解释对于不同的避险机制的不同选择，应该从机制设计的角度分析，而不是仅从人的素质着手。
3.农村“收入太低，无力为之”。一定的收入水平确实是合作医疗能够开展好的一个前提条件，医疗保障是需要资源的(Zona and Joan,2001)。但这也不是目前无法成功推行的关键因素，否则无法解释为什么收入比较高的地区同样没有实现目标，事实上“农村社会保障总体来看中西部省份人均资金略高于很多东部省份”（陆大道等，2000）。
如果收入是根本原因，那么意味着收入增加以后“自愿参加、个人支付”下的合作医疗能够实现人人参与的目标。这样的状况能否出现？本文的观点是由于不完全信息状态下垄断医疗保险市场不存在混同均衡，这种“自愿参加、个人支付为主”的方式最终无法实现“人人参与”的目的。
Rothschild和Stiglitz(1976)证明在竞争的医疗保险市场，如果保险方和被保险方信息不对称，被保险方人群存在不同的疾病风险，那么不存在所有人订立同一保险合约的混同均衡，因此医疗保险市场的逆向选择问题将导致医疗保险过低的覆盖率，使得卫生消费不足以保护居民健康。Stiglitz(1977)证明即使是一个垄断保险市场，混同均衡也不存在。他还指出在垄断市场，不仅疾病风险，任何造成需求曲线变动的因素——比如对待风险的态度——都可能造成同样的结果。本文第二节将对一些可能的需求方的因素进行讨论。所以，从理论上可以推断人人参与的目标是不可能通过自愿参加和个人支付为主的方式实现的。
二、非完全信息垄断保险市场的均衡
类似于R-S模型，市场上由保险机构和私人（风险规避）部门两部分组成，假设只有一家保险机构，处于垄断地位，目的是最大化其利润π。
私人部门的消费者如果不生病，有收入W；如果生病则有收入W-d，假设只有一种疾病，生病的概率为p。如果个人参加医疗保险，需要交纳保险费，α，生病时获得保险公司的赔付β，因此参加医疗保险后不生病时的收入为W－α，生病时的收入为W-d＋β,β＝β－α。医疗保险合同可由（α，β）描述。本文模型不同于R-S模型的是
是生病时的固定损失，而M是消费者选择的医疗服务的所需支出，δ是消费者生病时就医的可能，δ∈[0,1],δ＝0表示不就医，δ＝1表示肯定就医。
在一个垄断保险市场，均衡定义为：(i)不存在其他合约可以使得任何一类参加保险的个人可以获得更高的期望效用；(ii)不存在其他合约可以使垄断保险公司获得更高的利润；(iii)市场出清。第一个就是激励相容条件，第二个可以推出在最优均衡处，垄断保险公司使得个人参加保险与不参加保险无差异。在非完全信息（个人知道自己的类型信息，而保险公司并不知道每个人的具体信息）的完全竞争保险市场，Rothschild和Stiglitz证明如果疾病风险有差异，则不存在混同均衡，即不可能所有人都购买同一个保险合同。在垄断保险市场是否存在混同均衡？Stiglitz(1977)指出在非完全信息垄断保险市场上，任何影响需求曲线的因素都可能造成不存在混同均衡。为了便于分析，先考虑完全信息垄断市场的均衡情况，然后分析非完全信息的情况，分别讨论疾病风险、风险态度、医疗服务选择、就医可能对市场均衡的影响。首先考虑只有疾病风险不同的状况，假定
为常数。若信息完全，保险市场不存在混同均衡，但实现一个分离均衡，即所有人都参加保险，不过保险机构对不同疾病风险的人提供不同的合同以最大化其利润。若信息非完全，那么也不存在混同均衡，高疾病风险的人和低疾病风险的人不会购买同一个合同（证明过程见附录Ⅰ）。其次考虑风险态度不同，假定
Stiglitz(1977)证明，在完全信息状况下，保险公司了解风险态度信息，那么保险公司对不同风险回避类型的消费者提供不同的合同，达到分离均衡。若信息不完全，那么类似于附录I中的证明，可以得到：
性质1：要么只有高风险回避的人购买一种合同，要么所有人参加保险，但是不同风险态度的人购买不同合同。
接着考虑不同就医习惯的情形，即对相同的疾病，人们选择的治疗方法不同，从而支出费用不同，假定
完全信息状况，得到分离均衡，所有人都会参加保险机构对不同的人提供不同的合同。非完全信息时，类似于前面的证明可以得到：
性质2：不存在选择高费用治疗的人和低费用治疗的人购买同一个保险合同的均衡（证明见附录Ⅱ）。
最后考虑不同就医可能的情形，生病时有的人更可能忍受病痛而不就医，有的人则相反，假定
的不同，相当于前面M的不同，因此信息不完全时，同样可以得到：
性质3：不存在就医可能高的人和低的人购买同一个保险合同的均衡。
总地来说，更回避风险的人、更愿意选择高医疗服务的人、更可能就医的人更可能消费医疗服务。根据前面得到的三个性质，从最优化期望效用的角度分析可以得到——
推论：在非完全信息状况下，如果保险机构只提供一个保险合约，那么更回避风险的人、更愿意选择高医疗服务的人、更可能就医的人更愿意购买医疗保险。
三、农户对合作医疗选择的现实状况分析
第二节说明在非完全信息的垄断保险市场，不仅疾病风险差异，就医可能性差异、医疗卫生习惯差异和风险态度差异的存在都导致保险市场不可能存在混同，因为这些差异使得人们预期自己可能消费的医疗服务量不同。根据国家第二次卫生调查的数据（注：资料来源：“第二次国家卫生服务调查主要结果的初步报告”，《1999年全国卫生厅局长会议文件资料选编》，卫生部办公厅，1999年2月。这次总共调查了全国56026户家庭，其中农村39242户，四类农村依次为9017户、11655户、13770户、4800户，调查人口总共214009人，其中农村159460人，四类农村依次为33757人、48198人、53689人、23816人。），可以看出四类农村中（注：四类农村具有明显的经济文化特征差异（见附表3、5），一类农村经济状况最好，依次四类最差，户均收入和年消费额递减，文盲及半文盲、贫困户的比例逐渐上升。就业人口的构成表明一类农村的产业结构更现代化，而四类农村农业比重最大。）农户对合作医疗的选择确实受到这些因素的影响，也就是更可能消费医疗服务和医疗产品的农户更愿意参加合作医疗。
实证讨论中，对待风险的态度由健康的相对重要性衡量，医疗卫生习惯由对医疗服务的选择来衡量，就医可能性由医疗服务的可得性来衡量。医疗服务可得性指生病时就医的便利程度，用到最近医疗点的距离和到最近医疗点需要的时间来衡量。如果距离很远，需要花费很多时间，那么患者更可能忍受一下病痛，因为就医要花费很大其他成本（如时间成本），从而家庭预期接受医疗服务的可能性就低。四类农村的情况（见附表4）显示，从一类到四类，医疗服务的可得性越来越差。
健康的相对重要性是指在家庭考虑各种支出决策时，健康（直接体现为消费医疗卫生服务）的重要性。如果还有其他问题对当前家庭发展更为迫切，那么家庭决策就不会把医疗作为第一位考虑，即使生病，那么就医的可能性也下降。从四类农村贫困构成看，贫困原因中疾病造成的比例基本上也逐渐下降（见附表5），一类农村比四类农村就会更多考虑这个因素，因而预期消费医疗服务的可能越大。
具有不同医疗卫生习惯的人对不同种类医疗服务的选择不同。如果选择医疗服务的观念比较新，更可能接受一些价格比较高的先进医疗服务。以农村妇女生产为例（见附表6），一类农村的顺产比例最低，难产最低，剖腹产最高，人工流产最高；而四类农村的顺产最高，难产最高，剖腹产最低，人工流产最低。这说明一类农村的妇女比较多选择价格更高也更安全的医疗服务（剖腹产和人工流产的价格要比顺产和自然流产高）。所以从医疗卫生习惯角度看，一类农村的农户预期购买医疗服务的可能更大。
以上分析从数据中推论一类、四类农村预期消费医疗服务的可能性逐渐下降。从目前农民实际接受医疗卫生服务的情况看，这些因素确实影响了农户就医行为（见附表10）。从消费额上看，一类的医疗卫生支出是最高的，四类农村最低。从病人未治疗的原因看，交通不便（也就是可得性差）对四类农村农户的就医行为影响比较大，而一类农村就不明显了。而经济困难对各类农村来讲，重要性也基本上逐渐上升，虽然有些变化，但是从未住院占应住院这一指标看，四类农村未住院的比例最高，其中经济原因也最重要。医疗习惯影响可以从上面分析农村妇女就医情况中看出，也可以从目前医疗保障制度构成中看出，已有医疗保障和保险的农户比例一类农村也是最高，四类农村最低。
按照第二节的理论推导和上述现实分析，可以推断一类农村参加合作医疗的意愿应该更高，而四类农村则应该最低。事实上调查数据显示这个推理是正确的。附表9显示，从一类农村到四类农村，愿意参加的比例逐渐下降，不愿意的比例逐渐上升；愿意支付的保险额也逐渐下降，一类农村几乎是四类农村的2倍。
作为需求方的农民存在这些特征，因此目前政策设计的合作医疗机制不可能实现多数人参与、甚至人人参与的目标。怎样的机制设计才能较好地解决这些问题，从而很好地实现农村基本医疗保障？
四、如何才能建立覆盖率很高的农村合作医疗？
要建立农村合作医疗系统，实现农民基本医疗保障，一种直观的方法是回到一次合作医疗时那样供给和需求两方面的问题都由政府和集体来解决，这当然不可能。如果由农民个人来承担保险费并要实现大多数人参加，就必须解决合作医疗中存在的这个类似逆向选择的问题。理论上的方法主要有三种，一种是对行为扭曲的市场增加额外的保险补偿金(Selden,1999)，也就是增加偿付的比例；另一种是用一项制度，比如法律规定人人参加(Altman,Culter and Zeckhauser,1998)；还有一种就是采用“柠檬定价”，也就是对提供不同保险费率的不同服务，用类似拍卖的形式让消费者选择(Folland,Goodman and Stano,2001)。
第一种方法受到批评，因为它会导致消费者购买过度的保险、导致过度的卫生支出，从而降低整个社会的福利(Feldstein M.S.,1973)。而且这种方法的前提是要有很大的医疗保障基金或者要求交纳更高的保险费，中国目前没有这样一个强大的基金，提高参保费的要求只会使更多人不愿意参加医疗保险。第二种方法也是一般社会保险多采用的，就是强制（如法律规定）每个家庭必须把收入的一部分先储蓄起来，以支付年老后的生活需要(Becker,1997)，实质上是强制性储蓄。目前中国农村问题一直在强调减轻农民负担，千方百计增加农民收入。农民收入，尤其是不发达地区的农民收入还很低，是拿不出这部分钱来“储蓄”的。最后一种方法完全是市场化的保险定价，也就是要求保险方对被保险人的一些可得信息进行甄别，比如医疗可得性等状况，这样做虽然从经济上讲是更有效率的，但是并不能实现人人参与的目标，所以虽然信息甄别也是任何医疗保障实施中不可缺少的步骤，但是这种定价方式并不适用于中国社会保障性质的村民合作医疗保险。
因此如果政府不投入就很难解决保险市场上的逆向选择问题。但是，如果政府能够增加对这部分的投入，或者建立一个相对大的基金，从而可以使用第一种方法激励农民参加合作医疗；或者为农民建立医疗保障账户，结合农民自己投入部分，保证每个农民基本健康保障，也限制可能出现的道德风险。而这笔基金的来源可以采取把现有的农村某项税收，如农业税直接投入专项农村医疗保障基金的方式。建议增加政府投入的理由有三：
首先，从理论角度看，居民基本健康卫生具有很大的外部性，因此基本医疗保障，尤其是公共卫生具有公共品性质(Feldstein,1988)；医疗市场的信息不对称导致严重的市场失灵(Strohmenger and Wambach,2000)，必须依靠政府基金和供给。提供公平和有效率的卫生服务是一项政治任务(Bloom,1998)，卫生公平和医疗公平是政府追求的目标，尤其体现在其分布的公平上(Liua and Eggleston,1999)，要使弱势群体（像穷困的农村人口、城市失业人口）能够影响决策。
转型经济中，财政权力逐渐分散，政府强调卫生部门的成本控制，使得公共卫生没有受到足够的重视并取得优先权。这些国家政府在卫生部门的作用非常关键，因为医疗卫生保障网络不可能由市场自动形成(Liu and Fei,1998)。
其次，从实践经验看，一次合作医疗时期，集体福利基金占整个集体基金的30%-90%，平均为50%，而个人只交纳年收入的0.5%-2%(Guy Carrinet.al,1999)；而中国的城镇职工医疗保障中，个人和用人单位的投入分别为职工工资的2%和6%，而企业投入的一部分进入统筹账户。事实上，宣传报道过的推行二次合作医疗的成功案例都具有极高的补偿程度，期望的补偿额与所交保险费的比例比较高，山东省安丘市全市共筹集合作医疗基金819万元，报销811万元，150余人报销医药费1000元以上，95%以上的农民参加农村合作医疗（注：《人民日报》1998年12月2日，第五版。）。
近些年来，中国政府对卫生的投入有下降趋势，卫生总费用中个人投入部分逐年上升，卫生事业费用占财政支出和科教文化支出的比例不断下降，公共卫生投入指标也有所下降（见附表8）。这些从侧面说明中国对卫生医疗保障投入的下降。
最后，从经济运行的角度看，中国有能力也应该增加对农村卫生投入。(1)附表7中可以看出，改革开放以来，中国各项税收总额不断上升，农业各税也逐年上升，但是农业各税收入在总税收中的比重呈下降趋势，农业各税的重要程度也相应下降。以国际情况来看，主要农产品生产国反而对农民直接补贴。（注：事实上，中国可能是世界上惟一对农业和农民征收高额税收的国家（柯炳生，2002），而中国的农业税摊到土地上约为每公顷100-150美元。同时，中国在粮棉流通过程中的补贴每年都有数百乃至上亿元，这种补贴方式不能直接和完全实现对农民的补助。中国已经加入WTO，开放农业领域后，这些补贴很可能成为对外国农民的补助。）(2)受“赶超战略”的影响，中国城乡投入有差距，压抑了农村的发展（林毅夫，1999），附表7中数据表明农业各税收入占财政对农村投入的很大比重，且有上升趋势，说明其他财政收入来源用于农村投入的比重下降，农村的财政贡献与受到的财政投资不成比例，农村的相对投资在下降，这会拉大城乡差距。(3)虽然中国农村的医疗保健状况不如城市，但是目前农民所承担的卫生负担占收入的比重却比城镇居民高。WHO第53届卫生大会发表的《2000年世界卫生报告——卫生系统：改善绩效》对全球191个成员国国家卫生系统的绩效排名，中国在“财务负担公平性”指标上排名188位，这表明中国贫穷的人口担负的卫生负担占其收入的比例远高于富裕的人口。而中国贫富差距的主要原因是城乡差距，占75%。所以，可以知道中国农民所承担的卫生负担占收入的比重比城镇居民高。
五、结论
完全国家支付的医疗保障体系也会因为道德风险而遇到困难，这也是现在困扰英国、澳大利亚等国医疗保障体系的主要问题。一项改革不能为以后留下太多的后遗症，所以在新的机制设计中还要考虑很多操作问题。所幸的是，保险领域已有一些方法来控制这一问题，比如个人与政府共同支付，这些方法在中国城镇医疗保障体制改革中已经发挥了明显的作用（尹力、任明辉，1999）。
2001年5月国务院转发国务院体改办、卫生部等5部委做出了《关于农村卫生改革与发展的指导意见》，提出建立具有预防保健和基本医疗功能的农村卫生服务体系，实行多种形式的农民健康保障方法，使人人享有初级卫生保健。国家补助可以只是保障基本医疗卫生服务，保证所有人都有一定的医疗保障，超出这种需求的人可以寻求商业医疗保险。
总之，仅仅经济增长并不是健康卫生发展的充分条件，合理的卫生政策和卫生组织的发展十分关键。在发展中国家，要使经济改革成功带来卫生健康的改善，需要强有力的领导，要求国家能够在私人部门和公共部门以及全社会支付医疗卫生所需的资源(WHO,2001)。
中国农村卫生改革目前并没有很好解决农村基本医疗保障的筹资问题。虽然一些直观的解释可以一定程度上说明这种状况，但更进一步观察这种政策设计的特点可以发现这种以“自愿参加”、“个人投入为主”原则下的合作保险方式，最终会因为不能解决医疗保险市场固有的问题而无法成功。对于转型中的中国，政府加大卫生投入尤其是农村卫生投入是解决农村基本医疗保障的必要和必然。
后记 突然一次传染病的侵袭，给中国社会带来了非常大的冲击，而其中对卫生部门的考验和挑战最为直接。非典没有首先大面积地攻击农村可以说是不幸中的大幸。但是SARS还是使农村医疗卫生的薄弱显现出来。当SARS开始在全国很多地区出现的时候，政府最担心的是SARS在农村大面积扩散。之所以最担心农村，有两方面的原因，一个是农村缺乏预防、治疗SARS这种新发传染病的技术和设施，另一个原因是农民对这种医疗成本极高的疾病的经济承受能力不足。在这次SARS疫情中，第一个方面的担心体现得最为明显，因此各地农村几乎采取了步步为营的防治SARS病源进入的方式；第二个方面的担心由于2003年4月下旬后中央政府承诺和要求承担农民治疗SARS的费用而似乎不那么严重了。但是这次只是解决了SARS的治疗费用，农民对疾病负担的承受能力仍然很弱，农民的医疗并没有得到很好的保障，农村在抵抗疾病方面的压力仍然很大。
SARS这样的传染病如果农民因为经济原因而不治疗，其极大的负外部性迫使政府不得不承担农民的全部治疗费用。但是其他一些卫生和基本医疗同样具有外部性，只是这种外部性不像SARS的传染性那么明显。农民目前面临着“双重疾病”负担，一方面传统性的传染病仍威胁着人民的健康，另一方面非传染的慢性病又加重了农民的疾病负担，在缺乏必要的医疗保障下，因病致贫、因病返贫率就会居高不下。同时，农民的健康也是农村发展的基础，生产力的提高离不开健康的身体。面对不断上升的医疗卫生价格，以农民的收入水平，直接支付(out of pocket)方式下很难保证疾病得到治疗，健康水平就会受到影响。因此农村医疗保障是农村发展中遇到的一个非常重要的问题。
农村的医疗卫生状况和医疗卫生改革近年来已经受到很大的关注，至少在学术界是这样的。这次SARS的出现，使得更为广泛的人群和机构开始关注医疗卫生中的各种问题，医疗卫生部门、学术界如果能够在这次冲击中深入地思考和研究，也许会带来中国医疗卫生，尤其是农村医疗卫生的春天。这篇文章写于去年10月份，现在终于出版，希望文中的分析和建议能够为农村医疗保障制度的改革提供一个参考。
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