云南省煤矿精神病医院 云南泸西 652402
【摘 要】护理记录，是护士对病人所做的护理治疗工作记录和衡量护理质量重要的重要资料，同时是发生医患纠纷在法律上作为举证重要客观资料，为提高我院护理文书书写质量，保证护理记录真实性、准确性、科学性，医务科从2015年7月至2016年7月从在架病历和出院病历中随机抽取360份护理记录单进行检查分析，针对护理记录中存在的问题，进行分析提出相应的对策。
【关键词】精神科；护理记录；问题与对策
1.资料与方法
1．1一般资料
选取2015年7月至2016年7月共随机抽查在架和出院病历360份进行护理文书书写质量检查。
1．2调查方法
以2010年《病历书写基本规范》及云南省护理文书表格式书写要求为标准，进行质量检查，分析总结护理记录单书写存在的问题，发现护理文书书写存在问题共计7项166例，分析如下：
1．3统计学方法
数据采用百分比表示，具体见表1。
2.问题原因分析
2．1护理记录单书写中存在的问题分析
本次调查结果显示360份出院护理记录单中存在的书写缺陷有166份，分析原因：⑴法律淡薄，无自我保护意识。护士认为一些日常的工作不是什么重要的内容，没有必要写。没有时间进行详细的记录，凡正现在运用的是表格式护理记录单，能简写就简写而忽护理文书书写的重要性，严肃性。⑵医护记录不相符，与医生沟通少，一些精神症状描述不一致，护理专业理论知识薄弱，护士以病人接触沟通交谈时间少，护理记录的内容没有突出专业护理的特点，导致对住院患者精神症状描述轻描淡写，③护理人员缺编，护士忙于大量治疗及各种护理量表的填写，地方一些医疗政策至使我院多数病人每月底从复办理月底出院、月头入院手续，增加护士的工作量，导致体温单栏目漏填空缺、量表评分数据计算错误④护理记录不连续，表现在病人发热、夜间入睡困难病人护理问题，落实治疗、护理措施后效果评价不连续，未能体现动态护理。④量化的内容不具体，表现为病人进食量少、未写明多少量、腹泻时次数，未写明几次；危重病人尿少、未写明约多少毫升。生命体征描述平稳，无数值。⑤输液滴数与实际速度不吻合，输液量为500 ml，滴数60滴/min，输液巡视单记录1 个半h就输完了。如：08：40开始输液，护士在记录单上书写真实液体完毕时间（10：30）。违背了医嘱的内容。
3.对策
3．1集中组织学习培训，提高护理人员的书写能力，加强业务知识学习，由医务科集中组织培训，认真学习《云南省护理病历书写规范》，遵循“做你所写的 ” “写你所做的”护理记录与护理操作的统一原则，征对让护理人员掌握护理记录书写要领，避免问题的再次出现。
3．2不断搞高护理人员的法律意识和安全意识，客观的护理记录是保护患者合法权益的依据。因此，组织全体护理人员认真学习《护士管理条例》《医疗事故处理条例》等相关的法律法规，增强其法律意识。
3．3完善健全管理制度，认真落实二级质控质量检查
新的《医疗事故处理条例 》明确规定，护理文件是住院病历的重要组成部分，并以客观资料作为法律文件，为护患双方提供法律保护及举证依据。护理记录是护理人员对病人病情各项护理治疗效果的真实客观记录，记录了为病人接受护理的全过程，是病历的重要主成部分，具有法律效益的重要文书。组织护理文书书写规范的讲课和培训，针对问题进行指导、要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性。加强护理文书书写检查与质量控制，对护理文书书写中存在的问题，及时反馈给科室，督促改进，并与经济挂钩。结果 有效地提高了护理文书的书写质量，基本达到书写规范要求。
4.结论
通过对护理文书书写中产生问题的原因分析，有针对性的采取措施，使问题逐步得到解决，提高护理文书书写质量，有效减少了因书写中出现的失误，而导致发生护理纠纷。
参考文献：
[1] 国务院．医疗事故处理条例[M]．北京：中国法制出版社，2002：3．
[2]孙月莲（江苏省镇 江市 中西 医结合肾脏病研究所，江苏 镇江 212028）.
论文作者:周琼
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年3月第5期
论文发表时间:2017/6/14
标签：文书论文; 病历论文; 护士论文; 病人论文; 质量论文; 云南省论文; 护理人员论文; 《中国医学人文》(学术版)2017年3月第5期论文;