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马 伶
湖北省通城县人民医院 湖北 通城 ４３７４００
【摘要】 药物仍是治疗疼痛的主要手段,如何正确掌握镇痛药物的使用方法是提高疼痛患者生活质量的重要环节之一.虽然用药规范化已经取得很多重要进展,镇痛药物应用从类型、品种、剂型和给药途径方面渐趋合理,可以使大多数疼痛患者的症状得到明显缓解.应该积极倡导对疼痛进行规范化的药物镇痛治疗.其中采用“三阶梯”镇痛治疗方案可以避免非甾体类抗炎镇痛药过量服用,也可减少阿片类镇痛药的滥用和依赖问题.【关键词】 镇痛药物;非甾体类药物;规范化【Abstract】 Themainmeansofdrugsisthetreatmentofpain,howtomasterthecorrectusageofanalgesicdrugistoimprovethequalityoflifeofpatientswithpainisoneofthemostimportantparts．Althoughmuchimportantprogresshasbeenmadeinthestandardizationoftreatment,applicationofanalgesicdrugsfromthetypes,varieties,formsandtorouteofadministrationgraduallyhastenisreasonablecansignificantlyalleviatethesymptomsofpaininthemajorityofpaＧtients．Shouldactivelypromotethestandardizationofpainmedicationanalgesictreatment．Thethreeladderanalgesicregimencanavoidnonsteroidalanti－inflamＧmatoryandanalgesicdrugoverdose,canalsoreduceopioidanalgesicsabuseanddependence．【Keywords】 Analgesics;nonsteroidaldrugs;standardization 【中图分类号】R９７１【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１５１９－０２
疼痛是目前公认的影响人类生活质量最常见的症状之一.由于疼痛是一种电活动过程,如果不能有效缓解,会引起躯体过敏和临床上的心里异常反应,后果非常严重.随着对疼痛治疗认识的不断提高,尤其是医学“以人为本”理念方面的改变,学术界对疼痛和疼痛的药物治疗越来越重视,促使更多的疼痛患者接受了治疗.如何规范应用镇痛药物,提高患者生活质量,是医务工作者面临的重要课题.笔者对当前镇痛药物应用情况,特别是镇痛药给药途径和不良反应进行分析和探讨,旨在为镇痛药物合理应用提供参考.
１ 非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)NSAIDs种类较多,化学结构各异,但具有相同的作用机制,即通过抑制环氧化酶(COX),以减少花生四烯酸转化为前列腺素(PGs)等致炎递质而发挥临床疗效,COX可分为COX－１(结构酶或称固有媒)和COX－２(诱导酶)两种同工酶.COX－１主要起维护内环境稳定的作用,如保护胃肠粘膜、调节血小板凝聚、维持肾血流量等;而COX－２为炎症或大肠肿瘤及疼痛部位所诱导,正常情况下仅在肾和脑中有少量分布.因此,药物对两种酶的选择性决定了其治疗作用的强弱和消化性溃疡的发生率[１].NSAIDs对伴有炎症性反应的疼痛以及骨和软组织疼痛的治疗效果肯定,主要用于轻度疼痛,也常作为合并用药用于中至重度疼痛,增强阿片类药物作用,减少阿片类用量,从而降低阿片类药物不良反应.药物无耐受性及依赖性,但有“天花板”效应,即当药物超过常用量时可导致不良反应增加,但治疗作用并不增加.传统的NSAIDs药物包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛(消炎痛)、布洛芬、双氯芬酸等,这些药物对两种COX具有不同程度的抑制作用,在缓解疼痛的同时也有许多潜在的严重不良反应,包括消化道溃疡及出血,血小板功能障碍,肾,肝功能障碍等.由此这些药物被称为非特异性COX抑制药(NSCOXI).
大多数COX－１抑制药都是酸类药物,对乙酰氨基酚是特殊的非酸类COX－１抑制药,虽结构上不属并非COX－１,几乎无抗炎作用,抑制PGs作用以中枢为主,但因具有解热镇痛作用也被录入这类药中,而且对胃肠道、肾脏和血液的不良反应小.对乙酰氨基酚与其他NSAIDs或曲马多或阿片类药物合用,均可呈镇痛的相加或协同作用.故目前镇痛复方制剂的配方大多采用对乙酰氨基酚与其他镇痛药配伍.对乙酰氨基酚的主要不良反应为肝脏毒性,作为复方制剂使用,一日量不应超过２g,作为单方使用,一日量不超过４g.
美国食品药品管理局(FDA)一项调查中显示,在药品引起的不良反应中,NSAIDs占１/３,每年约２０ 万例患者由于NSAIDs引起并发症,病死率１０％[２],并警告每年有５万多名急诊患者服用过量对乙酰氨基酚.华盛顿大学医学中心的拉森医生及合作者最近发表的调查报告,再次提出了这个问题.过去６a,研究人员对６６２例因为急性肝衰竭、在２２个移植中心接受治疗的患者进行了跟踪调查,发现其中５０％患者发病的原因都与对乙酰基酚有关.最值得注意的是,这种患者的数目在持续增加.１９９８年,对乙酰氨基酚造成的肝中毒为２８％,到２００３年时占急性肝衰竭病例５１％.这６６２例患者中２３例接受肝脏移植,而且其中４８％ 患者不知情地服用过量对乙酰氨基酚,这是导致肝功能受损的首要原因.故在选用此类制剂时,一定要比照一下不同别名、商品名的药品,看看通用名、有效成分是否一样,如果相同,就应避免同时应用,以防重复用药造成过量中毒.
近年来研究上市的药物如美洛昔康、尼美舒利、塞来昔布和罗非昔布等则为选择性(COX－２)抑制药,在缓解临床疼痛症状的同时,大大减少消化系统的不良反应,因而在临床的使用越来越普遍.其中塞来昔布对COX－２和COX－１的选择性为８００:１,该类药物本应成为最理想的NSAIDs.然而,２００４年９月底,默沙东的“万络事件”使人们对昔布类这一特异选择性COX－２抑制药的心血管不良反应有新的认识,并随着罗非昔布退出全球市场,塞来昔布等也有引起心血管并发症之虑,使用时应注意.２ 阿片类镇痛药阿片类药物是目前已发现镇痛作用最强的药物,并且没有“天花板”效应,镇痛作用随剂量的增加而增强.因此并不存在所谓最大或最佳剂量.其不良反应实际是阿片受体效应.最顽固和持久的不良反应是便秘,躯体依赖表现为突然停药时出现戒断症状,可通过逐渐减量来避免这种现象.目前,世界卫生组织(WHO)以吗啡的消耗量作为衡量一个国家改善癌症疼痛状况的指标[３],吗啡制剂主要为长效的吗啡口服片剂和注射剂.硫酸吗啡缓释片(美施康定)的释放无峰谷现象,每１２h口服１次,可有效控制疼痛[４];对于阿片类药物,口服极少产生精神依赖性或身体依赖性[５],故长效吗啡口服制剂在癌症疼痛治疗中占主导地位.
人工合成镇痛药盐酸哌替啶注射剂,目前各医院哌替啶的用量要大于吗啡.哌替啶在体内的中间代谢产物———去甲哌替啶的半衰期较长,不易排出体外,长期应用会对中枢神经系统产生毒性作用.哌替啶镇痛作用欠佳,以镇痛效果评价,哌替啶的作用仅为吗啡的１/１２~１/１０[６].在这种情况下,需要在医院内加大教育宣传力度,改变部分医生镇痛首选哌替啶的错误观念.人工合成镇痛药芬太尼的透皮贴(多瑞吉)是一种新型镇痛药,对疼痛的缓解与硫酸吗啡控释片(美施康定)差异无显著性[７],作用可持续７２h,无创性给药,用药方便,特别适合于进食困难、严重恶心呕吐或用吗啡出现严重便秘不良反应的癌痛患者,目前,已在很多国家用于癌痛晚期的治疗,效果得到普遍认可.芬太尼注射液主要是手术全麻辅助用药和手术后镇痛用药,目前手术室引进麻醉镇痛泵,加入该药作为术后镇痛.因为其具有镇痛效力强(为吗啡的８０倍)、作用起效快、血浆t１/２短(２０min)、不良反应少的特点,在临床上可代替吗啡、哌替啶,用于各种疼痛及外科、妇科、神经外科等手术后和手术中的镇痛.
３ 镇痛治疗原则按WHO阶梯镇痛治疗基本原则,镇痛药物选用根据疼痛程度由轻到重,按顺序选择不同强度的疼痛药物.轻度疼痛:首选“三阶梯”的第一阶梯非甾体类抗炎镇痛药如对乙酰氨基酚和阿司匹林等;中度疼痛:首选弱阿片类药物如可待因、奈普待因或曲马多等药物以及辅助药物等.重度疼痛:首选强阿片类药如吗啡类药物等,目前大多使用其长效控释片,如硫酸吗啡控释片(美施康定)、盐酸吗啡缓释片(美菲康)、盐酸羟考酮控释片(奥施康定)等口服片;也可使用长效透皮贴剂芬太尼透皮贴(多瑞吉);并可同时合用NSAIDs药,即可增加阿片类药物的镇痛效果,而且还可以减少阿片类药物用量.
综上所述,临床上在治疗疼痛患者时,要按阶梯给药和个体化给药的原则,提倡规范化应用镇痛药,医务人员应当熟练掌握“三阶梯”镇痛用药方案,开展癌症疼痛的姑息治疗,最大程度地减少患者的痛苦,在加强麻醉药品管理的前提下,应该把握吗啡“无极量”的特点,根据患者的具体情况及时、安全、有效地控制疼痛,最大程度减少药物不良反应,把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低,使疼痛患者能够无痛休息、生活和工作.
参考文献[１] 贾淑琴,屠巴丽．非甾体抗炎药及解热镇痛药用情况调查分析[J]．中国药事,２００５,１９(５):３０８．[２] 施文,王永铭,程能能等．非甾体抗炎镇痛药的不良反应研究进展[J]．中国临床药理杂志,２００３,１９(１):５７．[３] 蔡志基．我国麻醉性镇痛药的应用与全球现状的对比[J]．中国药理学杂志,１９９３,９(４):２１５．[４] 徐国柱．硫酸吗啡控释片对晚期癌痛患者镇痛效果临床评价[J]．中国临床药理学杂志,１９９５,１１(２):９７．[５] 彭程,罗朝利．浅议关于癌症三阶梯镇痛疗法[J]．中国药物滥用防治杂志,２００２,８(１):３６．[６] 中华人民共和国卫生部药政管理局．癌症疼痛治疗(医生用药指导原则)[S]．[７] 李蓉,赵贵军,沈华等．硫酸吗啡控释片及芬太尼透皮贴治疗癌痛的临床观察[J]．中国综合临床,２００２,１８(５):４７１．
论文作者:马伶
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/14
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