南华大学附属南华医院 泌尿外科 425100
【摘 要】目的：观察经皮肾镜取石术（mPCNL）联合输尿管软镜手术（RIRS）治疗孤立肾复杂性肾结石的临床应用效果及方法。方法：分析我院2013年06月一2015年10月自主开展的（mPCNL）联合（RIRS）36例。男22例，女14例，年龄12一78岁，平均年龄（55.28士13.45）岁。采用一期截石斜仰卧位mPCNL联合输尿管软镜经肾通道取石术、二期联合逆行输尿管软镜及经肾通道碎石取石术进行治疗。结果：15例患者一次手术完全清除结石，一期平均手术时间63.33士15.43，结石清除率41.6%（15/36）。余21例均为下盏及中盏残余结石，二期平均手术时间153.57士25.06，二期结石清除率为97.2%（35/36），1例结石残留患者术后1月行体外冲击波碎石治疗后结石完全排出，1例术后继发出血予以保守治疗好转，均无术中及术后无大出血，尿源性脓毒血症等其他严重并发症的发生。结论：mPCNL联合RIRS治疗复杂孤立肾结石结石疗效确切、安全、有效，可减少通道数目，节省手术时间，减少失血量，减轻患者出血风险等并发症等并发症，有利于肾功能的保护，结石清除率高，具有良好的安全性，值得临床推广。
【关键词】肾结石；微创经皮肾穿刺取石术；输尿管软镜；孤立肾
孤立肾结石一直以来都是泌尿外科治疗中最难的课题之一。近年来，随着输尿管软镜、经皮肾镜技术的发展，特别在治疗复杂肾结石取得了良好的治疗效果。但PCNL也存在一定的风险，例如大出血、感染、尿外渗、肾集合系统穿孔或撕裂、血气胸、肾切除甚至死亡[1]。在孤立肾患者，往往复杂性结石占据了多个肾盏，则需要多个通道入口才能彻底使结石清除。这可能更大增加出血的潜在风险。微创经皮肾镜取石术（mPCNL）使用的是F12-18经皮肾通道，而标准的PCNL皮肾通道为F24-34 [2]，mPCNI可减少肾损伤，降低手术风险[3]。近年来输尿管软镜碎石术（RIRS）越来越受欢迎。它允许逆行进入整个肾内来彻底清除结石，且比 PCNL更安全。然而，RIRS二极易使镜体纤维断裂，且对大结石的清除能力很差。但经皮肾镜取石术（mPCNL）联合输尿管软镜手术（RIBS）治疗孤立肾复杂性肾结石，从而尽量完全清除结石并尽可能保护肾功能。在本研究中，我们评估了mPCNL和RIRS联合治疗孤立肾复杂性肾结石的安全性、有效性和可行性。现将结果报告如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
选取我院2013年06月一2015年10月我科收治的36例孤立肾复杂性结石患者、男22例，女14例，年龄12一78岁，平均年龄（55.28士13.45）岁。均在KUB或CT下确诊为复杂肾结石、36例孤立肾患者中，先天性孤立肾2例，功能性孤立肾20例，对侧肾切除孤立肾10例、对侧肾切除患者中因结石造成肾萎缩2例，外伤致切除2例，左肾结石20例，右肾结石16例；无或轻度肾积水23例，中度肾积水13例，合并泌尿系感染6例，肾功能不全4例，合并高血压病3例，合并3糖尿病，患者在性别、年龄、结石类型、结石大小、血肌醉值、孤立肾类型等方面不存在统计学差异，具有可比性（P >0.05））所有患者及监护人均签署知情同意书。
1.2治疗方法
泌尿系感染患者术前根据中段尿培养结果给予敏感抗生素对症治疗3一5天，余患者术前30min给予广谱抗生素治疗。在腰硬联合麻醉下行患侧输尿管逆行插管，留置F6输尿管导管，留置F16导尿管并固定。然后取截石斜仰卧位，垫高患侧肾区，轻度积水患者通过输尿管导管注入生理盐水，形成人工肾积水。在B超引导下从肾脏后侧偏外侧缘将穿刺针穿至目标肾中盏或下盏，穿刺成功后，导入0.889 mm斑马导丝，以F18塑料筋膜扩张器一步扩张并留置相应的工作鞘，建立经皮肾取石通道。李逊微创肾镜经工作通道进入肾集合系统，应用气压弹道碎石器或钬激光击碎结石，利用异物钳取出较大结石，小结石可通过利用灌注泵注水冲出。对于肾镜下因角度无法到达的肾盏内结石，联合输尿管软镜沿经肾通道到达将可见结石击碎至3 mm以下。较大的结石碎片用套石网篮托至肾盂经肾造瘘口取出，留置F6双J管，并留置导尿管。术毕留置F14带气囊肾造屡管，术后第2天复查腹部平片了解取石情况。残留结石患者，术后第5-7天再行二期mPCNL联合逆行输尿管软镜碎石取石术。患者取截石斜仰卧位，拔除F6双J管后，在Wolf输尿管硬镜引导下置入斑马导丝，沿导丝置入F12输尿管软镜工作鞘，输尿管软镜在冲水状态下保持视野清楚情况下经工作鞘进入肾集合系统内，检查肾盂及各肾盏，寻及结石后，开放肾造瘘管，在保证肾脏低压肾造瘘管出水通畅的情况下联合输尿管软镜碎石取石，将可视结石应用钬激光将肾盏内结石粉碎至3 mm以下，肾下盏结石输尿管软镜无法可视的，拔除输尿管鞘，留置F6双J管至肾盂，膀膀内留置F16导尿管。Wolf输尿管硬镜经皮肾工作通道进入肾集合系统，应用气压弹道碎石器或钬激光击碎结石，利用异物钳取出较大结石。对于输尿管硬镜下因角度无法到达的肾盏内结石，联合输尿管软镜沿经肾通道到达将可见结石击碎至3 mm以下。较大的结石碎片用套石网篮托至肾盂经肾造瘘口取出，输尿管硬镜进入通道，检查各肾盏，将肾盂肾盏内结石残渣冲出，较大的残余结石应用钦激光粉碎后冲出，留置F18肾造瘘管，留置F6双J管，拔除Peelaway鞘，结束手术。术后2-3d复查KUB，检查患者肾结石残留情况。
2结果
本组患者一期均成功建立F18经皮肾工作通道。并一期mPCNL联合输尿管软镜经肾通道碎石取石术，术后2天复查KUB，15例患者一次手术完全清除结石，一期平均手术时间63.33士15.43，结石清除率41.6%（15/36）。余21例均为下盏及中盏残余结石，术后第5-7天行二期mPCNL联合逆行输尿管软镜碎石取石术，术中均可探及结石，采用钦激光碎石治疗，其中11例联合应用套石蓝套取净肾盂内结石，经原经皮肾工作通道进行碎石取石，二期手术时间153.57士25.06，二期结石清除率为97.2%（35/36），手术情况见表1。1例结石残留患者术后1月行体外冲击波碎石治疗后结石完全排出，1例术后继发出血予以保守治疗好转，均无术中及术后无大出血，尿源性脓毒血症等其他严重并发症的发生[4]，有14例患者均随访3-6个月，超声及CT检查证实患侧结石无残留并了解肾积水恢复情况，肾功能均明显好转，无肾孟狭窄及结石复发。
3讨论
复杂孤立肾结石是泌尿外科最棘手的疾病，孤立肾结石极易引起尿路梗阻和感染进而导致肾功能不可逆的受损，需积极治疗，目前处理结石方法中最佳的治疗是完整的移除结石、预防感染以及肾功能的损害，而对于孤立肾患者，更重要的是保证手术的安全性，术前不能预判手术的风险，对于病人的打击往往是致命的，目前主要治疗方式为ESWL、PCNL、RIBS、开放手术等[5]，而目前治疗孤立肾结石患者主要以PCNL、RIBS为主，对于过大的复杂性结石，mPCNL具有较高的结石清除率等诸多优点，但也容易引起难以控制的大出血、败血症、集合系统的损伤等并发症[6]，由于肾脏的解剖因素，要想通过一个入口进入所有肾盏并不容易，同时有大结石、分支结石、卫星结石或平行肾盏有残余结石的孤立肾患者，在行PCNL时常常需要多个入口，而多个入口可能伴有更大的肾脏出血风险一[7]。近年来，输尿管软镜技术配合钬激光碎石己成为处理孤立肾结石的一种安全有效的微创技术 [8]，目前国内外己有大量文献报道输尿管软镜治疗肾结石疗效确切，排石率高，且并发症较少[9-10]，而RIBS治疗孤立肾结石患者可避免了大出血的发生，但对于过大的复杂性结石，清石率低，时间上有严格的控制，甚至会出现严重的尿源性脓毒血及感染性休克而危及生命的风险，孤立肾结石的治疗有其明显的特殊性，手术应尽量减少对肾功能的损害，在安全的保证下再考虑碎石，在本组患者中，我们应用mPCNL联合输尿管软镜经肾通道碎石，15例患者一次手术完全清除结石，余21例均为下盏及中盏残余结石，我们利用这种联合方法，针对中下盏结石，达到了很好的结果，单通道穿刺中下盏建立的通道能更好的清除下盏的结石，因角度无法达到强行撬动会出现肾脏大出血及肾实质撕裂的结石，我们采取输尿管软镜经肾通道到达，应用钬激光将肾盏内结石粉碎至3 mm以下冲出。术后复查KUB，留有残石的患者行二期mPCNL联合逆行输尿管软镜碎石取石术，术中均可探及结石，采用钬激光碎石治疗，在二期手术时，由于一期通道的成熟，术中出血量较一期手术明显减少，输尿管软镜视野较为清晰，为我们发现和处理残余结石提供便利，对于2 cm以上的残余结石，若坚持用输尿管软镜将其完全击碎会增加镜体的损伤以及延长手术时间[11]，根据我们的操作经验，可以将较大的结石碎至5 mm左右，用套石网篮将其托至肾盂处，我们采取截石斜仰卧位后利用经皮肾镜将结石快速击碎、冲出。肾镜无法触及的结石联合输尿管软镜经肾通道将及击碎冲出。同时输尿管软镜可逆行击碎中上盏结石，增加了更高的结石清除率，节省了手术时间，而且有效的降低了并发症的发生 [12]。对于孤立肾患者，最让人担心的并发症就是肾出血[13]。mPCNL联合RIRS治疗孤立肾残余碎片能够被有效地清除，降低了孤立肾患者一期风险提高了结石清除效果。与标准PCNL相比，手术时间差异并不明显，但平均失血量为70（30-120）ml，失血量明显减少，在同类相关文献报到中并不多见 [14]。
在本研究中，我们采用单通道经皮肾镜取石术联合输尿管软镜经肾通治疗复杂性孤立肾肾结石，我们认为本方法具有以下优势：①对于孤立肾结石，特别是复杂性孤立肾结石，经皮肾镜取石术联合输尿管软镜经肾通可在一期取石过程中取出大部分肾结石可完全一次取净，提高取石效率，降低二次手术风险；②孤立肾结石患者长时间手术及肾高压加重肾损伤，本手术方式严格在开放肾造瘘管，在保证肾脏低压肾造瘘管流通循环水的情况下，从而保证了手术的安全性及风险性，③本研究中一期经皮肾镜建立通道主要以肾中盏及下盏为目的而建立的，因为夹角的原因术中尽量不要摆撬动镜体，利用输尿管软镜经肾通道行钬激光将结石击碎取出，避免了孤立肾患者术中出血并出现严重的并发症危及患者生命的风险。4一期建立的经皮肾取石通道在二期手术中可作为出水通道，可明显降低逆行输尿管软镜术中肾盂内压力，从而避免肾盂内压力过高引起毒素返流入血，减少尿源性败血症的发生率，确保手术安全。5我们采用截石斜仰卧位后利用经皮肾镜将结石快速击碎、冲出。可反复利用输尿管软镜经肾通道击碎肾下盏因肾镜无法到达的结石。同时可逆行击碎肾脏中上盏结石，增加了两镜联合取石结石清除率，减少了因变更体位出现的风险，同时节省了大量手术时间，并且有效的降低了并发症的发生。
综上所述，我们认为采用并一期mPCNL联合输尿管软镜经肾通道取石术，二期mPCNL联合逆行输尿管软镜碎石取石术治疗复杂性孤立肾安全、有效，可减少通道数目，节省手术时间，减少失血量，减轻患者出血风险等并发症，有利于肾功能的保护，值得临床推广和进一步深入研究。
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作者简介：
唐亚纯，男1985-11-06湖南永州，汉，硕士，主治医师，泌尿外科学，南华大学附属南华医院，泌尿外科。
论文作者:唐亚纯
论文发表刊物:《航空军医》2016年第18期
论文发表时间:2016/10/18
标签：结石论文; 输尿管论文; 肾结石论文; 孤立论文; 患者论文; 手术论文; 碎石论文; 《航空军医》2016年第18期论文;