李建君 张淑芳 马玉霞 刘新华 周立芝 张凤萍 于丹丹
唐山市人民医院 063000
关键词：乳腺癌；PICC置管；并发症；护理措施
1资料与方法
2011 年 1 月～2014年 6 月在我科住院并行PICC置管进行化疗的乳腺癌患者 468 例，左乳癌238例，右乳癌223例，双侧乳腺癌7例。平均年龄48.9岁。均采用美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC导管，导管型号为4Fr，全长60cm。
2护理要点
2.1置管前准备 ①心理护理：置管前向患者及家属耐心细致讲解PICC的相关知识，使其对治疗过程中可能出现的情况有正确的认识，积极配合。请患者或家属签署置管同意书。嘱患者操作过程中勿剧烈咳嗽和深呼吸。②置管前做好评估：查看患者心电图、凝血系列、D-二聚体，血常规情况。评估患者穿刺侧肢体有无置管禁忌症等情况。
2.2置管中的护理 ①物品准备齐全，做好手术配合。②患者取平卧位，上肢与躯干垂直，选择血管，测量臂围及预插管长度。③皮肤消毒：用2%碘酒，75% 酒精消毒，采用“顺-逆-顺”时针三重消毒法。
2.3置管后的护理 ①置管后应密切观察患者生命体征，观察穿刺点有无出血、红肿，有无疼痛、感染等，每日测量臂围，记录置管深度。②保持穿刺处皮肤清洁，干燥。③做好健康指导：指导患者及家属保持穿刺部位清洁、干燥。做好置管后的解释工作。④正确使用导管：每次输液前用 20 ml 生理盐水脉冲式冲洗导管，输液完毕后，再用 20 ml 生理盐水脉冲式冲管，使冲洗液在管腔内形成涡流，防止堵管。
3并发症的预防及护理
3.1.1静脉炎 机械性静脉炎是最常见的并发症之一。通常与导管材质过硬、穿刺静脉过细或走向弯曲，穿刺点在近关节处，穿刺后肢体活动过度，置管困难反复送管、导管刺激血管内膜及穿刺技术不熟练等因素有关。
3.1.2预防处理 严格无菌操作，建立最大化的无菌屏障。选择合适的导管与血管，送管动作轻柔，避免反复穿刺，减少机械性刺激。更换贴膜时，勿用酒精消毒穿刺点，以免酒精进入隧道引起化学性静脉炎。对于静脉炎的预防和护理，可督促患者多饮水，做小关节活动以促进血液循环，局部50%硫酸镁湿热敷 30min / 次，2次 / d；也可使用喜疗妥软膏外敷，沿血管方向局部按摩可起到活血化瘀，舒经通络，促进局部血液循环的作用。按摩后亦可以使药物充分渗透入患处皮肤，达到消除红肿、疼痛、硬结等静脉炎症状[1]，若出现静脉炎后可抬高患肢，50%硫酸镁湿热敷，或应用水胶体敷料贴敷，杨春梅等报道[2]：康尔惠水胶体透明贴因其良好的透气布透水，隔菌、吸收渗液等优越性，可以有效地预防了静脉炎的发生。也可行远红外线照射。一般3-5日症状消失。
3.2.1 穿刺处渗血 多出现在置管后一周内。与局部反复穿刺，病人凝血功能异常或穿刺针过粗，血管过细有关。还与病人腹压增高或频繁咳嗽有关。
3.2.2 预防处理 置管前评估患者，查看血常规、凝血功能，治疗原发病，避免剧烈咳嗽，选择合适的穿刺针，置管成功后穿刺点局部按压30分钟，延长穿刺点按压时间。局部加压包扎，24小时内置管侧肢体勿剧烈活动。出血停止后更换敷料。
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3.3.1导管堵塞 肿瘤患者血液呈高凝状态，易在导管内形成小栓子，冲管、封管不当也可导致导管阻塞。病人遵医性差，化疗间歇期未按时冲管有关。肝素帽松动，体位不当致导管打折扭曲。或剧烈咳嗽使上腔静脉压力过高致血液返流并凝固有关。随着时间的推移进一步增加了导管堵塞的几率。
3.3.2预防处理 嘱患者多饮水稀释血液。对护理人员进行专业培训，掌握正确地通封管方法，输液前后用20毫升生理盐水脉冲式冲封管。输液过程加强巡视，连续输液者每隔6-8小时通管一次。输液不畅时，立即用 5 ～10ml 10u/ml肝素纳稀释液进行冲管。若堵塞可用5 000U/ml 尿激溶液溶栓，严禁用力推注，防止栓子脱落。
3.4.1 导管脱出 主要与导管固定不牢，方法不正确，病人置管时躁动不安自行拔出。导管移位或脱出主要与导管固定不妥、肢体活动过度、外力牵拉或患者体位不当所致。更换贴膜手法不正确，病人治疗期间依从性差，活动过度，PICC管道维护不当有关。
3.4.2预防处理 PICC置管前后反复向病人及家属进行相关知识讲解，嘱病人穿着宽松的衣服，避免剧烈活动以防牵拉。可用袜套保护穿刺侧肢体。避免敷贴潮湿，潮湿后及时更换。夏天天气炎热，出汗多，应缩短更换敷贴时间，最好隔天更换敷贴。换药时检查导管连接部分有无松脱，穿刺点周围皮肤有无红、肿、疼痛及渗出，去除贴膜由下向上，注意避免拉脱导管，每次换药记录导管刻度，切忌将导管脱出部分再次送入体内。
3.5.1穿刺点感染 PICC形成了人体与外界感染的通道，夏季炎热、高温及潮湿的环境中，利于细菌繁殖，PICC穿刺点处血液、分泌物是细菌良好的的培养基。乳腺癌病人化疗后自身免疫性功能低下更容易造成感染。穿刺点感染还与穿刺及置管操作的护士无菌观念不强、消毒未能彻底及病人治疗过程中的依从性不高有密切关联。
3.5.2预防处理 穿刺及置管的过程中严格执行无菌性操作规范。每周定期进行PICC管道的维护，严格无菌操作。换贴膜时密切观察是否有红肿等异常情况，出汗较多、敷贴卷边，及时更换并彻底消毒。保持穿刺点皮肤清洁、干燥。术后24小时常规更换敷贴。可来福接头有污迹、血迹及时更换。置管处皮肤出现红肿、疼痛、硬结、分泌物时及时处理.
3.6.1断管 与导管质量、高压注射冲管、置管后护理不当、换药、固定方法不正确，导管留置时间过长，肢体过度活动及外力牵拉、患者体位不良均是导管断裂的高危因素。
3.6.2 预防处理 置管前冲洗导管，检查导管完整性。置管过程避免暴力送管，以免打折或导丝划破导管。外露导管不宜过长，一般6cm为宜，避免活动牵拉。
冲管时有阻力切不可强行推注。导管断裂分为体外部分断裂和体内部分断裂。
a）当导管断裂的部位在体外且离穿刺点较远时，可修复导管。首先安抚患者使其放松。戴无菌手套以无菌剪刀垂直剪断导管破裂部位，连接导管锁，用20毫升注射器抽回血确定导管通畅。生理盐水脉冲式封管，连接肝素帽或可来福接头。拍胸片确定导管位置，无菌贴膜妥善固定导管。
b）体内导管部分断裂和全部断裂。若体内部分断裂时，多数病人于置管后输注高渗性或刺激性液体时有液体渗出穿刺点或自觉穿刺点上方疼痛，或穿刺点上方静脉轻微红肿，行静脉造影发现导管破裂处，于水平方向沿皮肤缓慢拔出导管，距穿刺点6厘米时停止，无菌纱布固定后行胸片定位，若在锁骨下静脉仍可使用。太短则应完全拔出，导管拔出后查看其完整性。
c）一旦发现患者导管体内断裂，应立即用止血带结扎近心端血管，降低血流速度，减少导管移位。
4.总结
PICC导管是一条安全、有效的无痛性输液通道。但在使用过程发现因维护不当可引起一系列相关问题。如穿刺点感染、导管相关性感染等。这些问题如处理不当，可造成各种并发症，增加患者的痛苦，甚至影响治疗效果。因此应加强护理人员专业知识培训，加强导管维护，对患者做好健康宣教，加强患者有效的自我管理。保持 PICC 导管的畅通和有效，以降低其并发症发生率，提高患者满意度。
参考文献：
[1]吴欢．PICC 置管术后护理体会［J］．医学信息，2012，5（7）：267
[2]杨春梅，刘岩华，张琳等.康惠尔水胶体透明贴对阿奇霉素引起的静脉炎的预防作用[J].现代生物医学进展.2011，11（11）2153-2155
论文作者:李建君,张淑芳,马玉霞,刘新华,周立芝,张凤萍,
论文发表刊物:《健康世界》2015年8期供稿
论文发表时间:2015/11/9
标签：导管论文; 患者论文; 静脉炎论文; 病人论文; 不当论文; 肢体论文; 生理盐水论文; 《健康世界》2015年8期供稿论文;