农民工医疗保障模式选择影响因素的实证分析，本文主要内容关键词为：实证论文,农民工论文,医疗保障论文,因素论文,模式论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
修订日期：2009-06-26
中图分类号：C913.7 文献标识码：A 文章编号：1674-1668(2009)06-0023-08
1 引言
自改革开放以来，随着工业化和城市化的步伐日益加快，农村剩余劳动力向城市流动和转移的数量与日俱增。尽管2004年以来城市农民工规模已经过亿，但由于多种原因他们没有彻底转变为城市市民，而是属于农民和市民之间的过渡性群体，只能从事脏、苦、累并且收入低下工作，这极大地影响了农民工的健康。同时，缺乏必要的医疗社会保障也是农民工健康问题产生和难以应对面临的疾病困扰的社会体制原因，劳动和社会保障部2005年的快速调查显示，参加基本医疗保险的农民工占全部农民工的比例只有10％(刘军、陈兰，2005)。目前，农民工的健康问题和医疗保障问题日益成为一个不容回避的社会问题，也是引起全社会关注的焦点。近年来，中央和地方政府分别在农村和城镇采取措施解决农民(包含农民工)的医疗保障问题。2003年在农村试行新型农村合作医疗制度，农民根据自愿原则参加新型农村合作医疗。地方政府根据自身条件对农民工实行了相应的医疗保障模式，如单独为农民工建立专门的社会保障项目或将农民工纳入城市社会保障体系等。因此，当前农民工的医疗保障模式主要有三种，即新型农村合作医疗、城镇社会医疗保险和商业保险。
目前，关于农民工医疗保障的研究主要集中在两个方面，一方面是，从制度设计方面探讨农民工医疗保障的基本制度安排，主要有三种观点：“城市中特殊安排”模式(单独为农民工建立专门的社会保障项目)，李迎生(2002)提出对农民工实行阶段性相对独立的社会保险制度；“融入城市”模式(农民工参与城镇社会保障体系)，郑功成(2002)提出应该分类分层保障农民工，将市民化程度高和就业稳定的农民工纳入城镇社会保障体系，对市民化程度低和就业不稳定的农民工另行解决其社会保障问题；“返回农村”模式，即让农民工回到农村去解决其社会保障问题(包括医疗保障)，杨立雄(2003)指出应该将农民工纳入农村的社会保障制度中。另一方面是关于农民工医疗保障的覆盖情况和参保意愿的研究，研究发现农民工的医疗保障覆盖率和参保意愿都比较低，个体因素和就业因素会影响农民工医疗保障参保意愿(华迎放，2004；严胜等，2004)。
当前城市农民工医疗保障模式及其覆盖面到底如何？什么因素影响到农民工参加医疗保障及模式的选择？回答这些问题有助于政府制定城市农民工医疗保障政策和选择合适的医疗保障模式。本文利用城市农民工调查数据对城市农民工参加医疗保障、模式选择及其影响因素进行实证研究，并据此提出相应的政策含义。
2 数据与方法
2.1 数据来源及统计描述
本文所使用的数据来自教育部哲学社会科学重大研究攻关项目“农村劳动力转移就业的社会政策研究”课题组，于2006年8月——10月在上海、天津、广州、沈阳、昆明五城市进行的农民工调查，调查内容涉及农民工的个人基本情况、就业状况、收入、职业培训、健康与医疗、居住、子女教育、社会保障、服务需求、社会交往和社会活动等。调查共获得问卷2998份，其中有效问卷2893份，占全部收回问卷的96.5％，由于样本的缺失值，本文最终使用的样本数为2819个。表1给出了样本数据的主要指标。从性别上看，本次调查的农民工中男性占60.5％，女性占39.5％。从年龄结构上看，16～25岁年龄组的人最多，占被调查总数的42.1％；其次是26～35岁年龄组的人，占25.5％，调查对象的平均年龄为30.42岁。从文化程度看，被调查者中具有初中文化程度的人最多，占被调查总数的53.0％；具有小学及以下文化程度的人其次，占被调查总数的22.5％。共有24.5％的人具有高中和中专及以上文化。从调查对象进城后从事的行业来看，农民工主要集中在餐馆娱乐服务业、建筑业和制造业三个领域，分别占被调查总数的35.8％、19.8％和19.3％。从职业看，农民工主要从事低层次的职业，普通员工占被调查总数的74.8％。
2.2 研究方法
本文采用Probit模型来考察农民工是否参加医疗保障的决定因素。在模型中，因变量取1表示农民工参加医疗保障，取0表示没有参加医疗保障。其模型设定为：
P=Xβ+ε
其中，P表示是否参加医疗保障，X为解释变量向量，ε为随机误差项。Probit模型可以用以下函数来描述：
我们把参加新型农村合作医疗、城镇医疗保险、商业保险或多重保险的农民工都视为参加医疗保障。模型的解释变量包括三类，第一类是农民工个人特征的变量，包括性别、年龄、婚姻状况、受教育水平、培训状况和健康等；第二类是农民工就业特征变量，包括农民工的收入、职业、就业的行业、单位所有制等；第三类包括农民工的留城意愿、所在城市等。
另外，我们去掉无任何医疗保险的样本，利用Multinomial logit模型，来研究农民工对不同医疗保障模式选择的影响因素。模型的简化形式如下：
其中，N为样本规模，J为医疗保险分类数，
为影响农民工参加何种医疗保险的变量，主要包括性别、年龄、婚姻、人力资本(受教育程度、培训)、收入、职业、就业的行业、单位所有制和城市、健康状况和留城意愿等。
在估计该模型时，需要将一种医疗保险作为对比组，其系数标准化为零，由于本文主要关注农民工在新型农村合作医疗与城镇医疗保险之间的选择，并且参加商业保险和多重保险的农民工比重较低，所以我们选择城镇医疗保险作为模型的对比组。自变量的估计系数为正，意味着相对于作为对比组的医疗保险来说，该变量对参加此种医疗保险的相对概率为正的影响，自变量系数为负，意味着相反的情形。
3 实证结果分析
3.1 城市农民工参加医疗保障及模式选择状况
3.1.1 城市农民工参加各项医疗保障的情况
本文把农民工的医疗保障状况分为五种：(1)新型农村合作医疗，指仅参加新型农村合作医疗，没有其他医疗保险；(2)城镇医疗保险，指仅参加城镇社会医疗保险，没有其他医疗保险；(3)商业医疗保险，是指没有其他社会医疗保险，仅仅购买了商业医疗保险；(4)多重医疗保险，是指在参加新型农村合作医疗和城镇职工基本医疗保险，或者有的同时还购买了商业医疗保险；(5)没有参加任何医疗保险。由于在调查样本中，出现了参加两种及以上医疗保险的情况，为了避免重复计算本文特设立了多重医疗保险这一模式。
本次五城市调查数据显示，2147人没有参加任何医疗保险，占调查农民工总人数的比重为76.2％，说明我国农民工群体医疗保险的参保率仍很低，医疗保障处于较低水平状态。在各种医疗保障模式中，参保率最高的是新型农村合作医疗，参保比例为14.9％，其次是城镇医疗保险，比例为6.7％，农民工参加商业保险和多重医疗保险的比例都比较低，分别为1.4％和0.9％(见表2)，可见新型农村合作医疗是农民工首选的医疗保障模式。通过比较最近几年关于城市农民工医疗保险的调查数据，可以发现，农民工参加城镇医疗保险的状况并没有较大改善。据中国社会科学院人口与劳动经济研究所2003年的调查数据显示，城市农民工的城镇医疗保险参保率为10.43％(都阳、高文书，2005)；根据农业部2005年的调查，参加城镇医疗保险的农民工比例为10.0％(崔传义，2006)；劳动和社会保障部2006年的调研显示，农民工医疗保险的参保率为10％左右(国务院研究室课题组，2006)；据武汉大学课题组2007年的调查，参保率为7.1％(刘传江，2008)。
3.1.2 不同类型城市农民工参加各项医疗保障的比例
由表3可以看出，农民工的医疗保障模式存在较大性别差异，男性选择参加城镇医疗保险的比例高于女性，而女性选择参加新型农村合作医疗的比例要高于男性，男性参加商业保险和多重保险的比例与女性类似，此外女性无任何保险的比例要高于男性。
随着年龄的增加，农民工参加新型农村合作医疗的比例逐步增加，由9.45％增加到21.43％，而参加城镇医疗保险的比例随着年龄的增加而减少，由8.54％减少到5.00％。各年龄段的农民工参加商业保险和多重保险的比例比较接近。已婚农民工参加新型农村合作医疗的比例高于未婚，而未婚的参加城镇医疗保险的比例高于已婚的。
从人力资本看，随着受教育程度的提升，农民工参加新型合作医疗的比例逐步下降，比例由21.19％逐渐减少到4.35％，而参加城镇医疗保险、商业保险和多重保险的比例随受教育程度的提高逐步增加。农民工无任何保险的比例随受教育程度的提升而下降。同时，培训过的农民工参加城镇医疗保险、商业保险和多重保险的比例高于未培训过的农民工，而培训过与未培训过的农民工在参加新型农村合作医疗方面没有差异。
从收入看，月收入在2000元以上的农民工参加新型农村合作医疗的比例低于其他收入组，而参加城镇医疗保险和商业保险的比例高于其他收入组。从职业看，作为管理人员的农民工比其他职业农民工参加新型农村合作医疗的比例低，而参加城镇医疗保险的比例高。
从就业行业看，就业于机关的农民工参加新型农村合作医疗的比例低于建筑业、制造业、商业、餐馆娱乐服务业等行业，而机关、制造业的农民工参加城镇医疗保险的比例高于建筑业、商业、餐馆娱乐服务业等行业。从就业单位所有制看，国有企业、外资与合资企业的农民工参与新型农村合作医疗的比例低于集体与乡镇企业、私营与个体等单位的农民工，而参与城镇医疗保险的比例高于集体与乡镇企业、私营与个体等单位的农民工。
从健康看，健康状况自评“很不好”、“不太好”和“很好”的农民工无任何医疗保险的比例高于健康状况自评“一般”的农民工，而参加新型农村合作医疗和城镇医疗保险的比例低于健康状况自评“一般”的农民工。
有留城意愿的农民工参加新型农村合作医疗的比例低于无留城意愿的农民工，而参加城镇医疗保险和商业保险的比例高于无留城意愿的农民工。
从城市看，沈阳、昆明两城市的农民工参与新型农村合作医疗的比例高于上海、广州和天津的农民工，而参与城镇医疗保险的比例低于上海、广州和天津。
缴费方式、缴费水平及享受情况也是农民工医疗保障制度建设需要关注的重要问题。从缴费方式看，由于新型农村合作医疗采取中央财政每年为中西部地区及东部落后地区每位参加的农民补贴，省、市、县三级地方财政每年为每位参合农民补贴，加上农民自己每年出资，建立统筹基金，因此，参加新型农村合作医疗的农民工的缴费方式都是个人、政府补贴形式。对于城镇医疗保险、商业保险和多重保险，用人单位缴费、单位个人共同缴费和个人政府或集体补贴的农民工的比例之和分别为82％、37％和59％(见表4)。从缴费水平看，虽然总缴费水平较低，但农民工个人缴费占总缴费的比重偏高，新型农村合作医疗、城镇医疗保险、商业保险和多重保险的个人缴费占总缴费的比重分别为74％、54％、79％和86％，说明目前农民工的医疗保险费用主要由农民工承担。同时，参保农民工中已享受者少，享受水平低，多重保险的已享受者占总参保者比例最高，为27.8％，新型农村合作医疗最低，只有7.5％的参保者享受过新型合作医疗，这充分表明现阶段农民工医疗保障制度的保障水平较低。
3.2 城市农民工参加医疗保障及模式选择的影响因素分析
3.2.1 城市农民工参加医疗保障的影响因素分析
表5的估计结果显示了各因素对农民工参加医疗保障的影响。
回归结果显示，农民工的大部分个人特征对其参加医疗保障具有显著影响。在其他条件不变的情况下，男性农民工参加医疗保险的概率显著高于女性农民工。从婚姻看，已婚的比未婚的参加医疗保险的概率高。
反映人力资本的受教育程度变量，除了初中文化程度的回归系数不显著外，其他文化程度都显著为正，这说明相比于小学及以下文化程度的农民工，高中和大专及以上文化程度农民工参加医疗保险的概率分别高出13.8％和21.2％。从培训变量看，与没有参加过培训的农民工相比，培训过的农民工参加医疗保险的概率高出23.4％。从健康状况自评变量看，与自评健康“一般”的农民工相比，自评健康“很不好”、“不太好”、“很好”的农民工参加医疗保险的概率分别要低出14.4％、8.6％和6.2％。健康“很不好”和“不太好”的农民工参加医疗保险的概率低，一方面可能是他们的收入也较差，因难以承担医疗保险费用而不能参加；另一方面可能是看到医疗保险没有真正解决农民工的医疗风险，患病后即使参加医疗保险也难以享受应有的医疗服务，导致农民工不愿参加。健康状况很好的农民工参加医疗保险的概率低，可能是逆向选择行为的结果。
农民工的收入水平对农民工参加医疗保险具有显著的正影响，收入越高，农民工参加医疗保险的概率越大。这显示随着收入的提高，农民工参加医疗保险的能力也越强，因此参加医疗保险的可能性增加。
职业对农民工参加医疗保险也有较大影响，与作为“普通员工”的农民工相比，做“管理人员”和“专业技术人员”的农民工参加医疗保险的概率分别高出9.3％和7.4％。另外，具有留城意愿的农民工参加医疗保险的概率显著高于无留城意愿的农民工。
不同城市的农民工参加医疗保险的概率存在显著差别。上海、广州的农民工参加医疗保险的概率要高于天津、沈阳和昆明的农民工。
分行业看，在其他条件不变的情况下，制造业、商业和机关的农民工参加医疗保险的概率显著高于建筑业，而餐馆娱乐服务业、交通业和其他行业的农民工参加医疗保险的概率显著低于建筑业。分不同的单位所有制类型看，在国有企业、外资与合资企业和非政府组织就业的农民工，参加医疗保险的概率比私营个体企业的农民工显著高。
3.2.2 城市农民工医疗保障模式选择的影响因素分析
上面我们利用全部样本研究了农民工是否参加医疗保障的影响因素，而没有探讨已经参加医疗保障的农民工对不同医疗保障模式的选择行为，而表6的模型估计结果反映了各因素对农民工医疗保障模式选择偏好的影响。
性别变量对农民工选择新型农村合作医疗具有显著的负影响，这说明就这两种医疗保障模式相比而言，男性农民工更偏好选择参加城镇医疗保险，而女性农民工偏好选择参加新型农村合作医疗。另外，性别对参加商业保险和多重保险的选择偏好没有显著的影响。
年龄变量中只有46岁及以上农民工在新型农村合作医疗模型中，其回归系数显著为正。这表明相对于城镇医疗保险，年龄大的农民工(46岁及以上)更偏好选择参加新型农村合作医疗。
反映人力资本水平的受教育程度和培训变量在新型农村合作医疗模型中都达到了显著水平且符号都为负。这说明随着人力资本水平的提高，农民工更偏好选择参加城镇医疗保险，而人力资本水平低的农民工偏好选择新型农村合作医疗。另外，健康状况自评“很不好”和“不太好”的农民工更偏好选择参加新型农村合作医疗，而对城镇医疗保险的偏好小。
收入水平对医疗保障模式选择的影响差异较大，但具有统计显著性的仅有“2000元以上”组的系数，并且显著为负，这说明就新型农村合作医疗、商业保险和城镇医疗保险相比而言，收入水平高的农民工(2000元以上)更偏好选择参加城镇医疗保险。
职业变量中，仅有管理人员的系数显著为负，说明作为管理人员的农民工更偏好选择参加城镇医疗保险。留城意愿变量的系数也显著为负，这说明有留城意愿的农民工更愿意选择参加城镇医疗保险。
从城市变量看，就新型农村合作医疗和城镇医疗保险相比而言，与沈阳的农民工相比，上海、广州、天津的农民工更偏好选择参加城镇医疗保险。
从行业和单位所有制类型看，就新型农村合作医疗和城镇医疗保险相比而言，与就业于建筑业的农民工相比，就业于制造业和机关的农民工更偏好选择参加城镇医疗保险，就业于商业和交通业的农民工更偏好选择参加新型农村合作医疗。与私营个体企业的农民工相比，国有企业、外资与合资企业和非政府组织的农民工更偏好选择参加城镇医疗保险，集体与乡镇企业的农民工更偏好选择参加新型农村合作医疗。
4 结论与政策含义
农民工的医疗保障问题，是经济转轨时期农村劳动力转移不彻底的产物。农民工是介于农民和城市居民的一个特殊群体，他们一般没有获得城市居民身份，在城市里的就业不稳定、就业位置低层、收入比较低、权益无保障，因此他们参加城镇医疗保障的意愿和能力都较低；同时，由于农民工已经暂时离开农村，他们参与新型农村合作医疗的积极性也较低，从而造成农民工参加医疗保障的总体水平偏低。从长远看，要提高农民工参加城镇医疗保障比例，并将其纳入城市医疗保障体系，除了从法规制度层面维护农民工医疗保障的平等权利，完善农民工医疗保障制度以增加农民工参保意愿外，促进农民工在城市中的社会融入和彻底转移是根本。
个体特征特别是人力资本和收入对农民工参加医疗保障具有重要影响，随着人力资本和收入的提高，农民工参加医疗保障的可能性越大；二是农民工参加医疗保障存在较大的行业和单位所有制差异，与建筑业相比，制造业、商业和机关的农民工参加医疗保险的可能性高，而餐馆娱乐服务业、交通业和其他行业的农民工参加医疗保险的概率低。在国有企业、外资与合资企业和非政府组织就业的农民工，参加医疗保险的可能性比私营个体企业的农民工高。因此，提高农民工的人力资本和收入水平，改革二元分割的城市劳动力市场以提升农民工的就业位置，是增加农民工医疗保障需求和提高医疗保障参保率的重要途径。同时，政府需要关注低收入、低层就业位置和健康差的农民工的医疗保障问题。
农民工在医疗保障模式上已经主要分化成两类，一部分农民工选择参加新型农村合作医疗，一部分选择参加城镇医疗保险。因此，在现阶段农民工没有彻底转移到城市、就业不稳定、收入偏低的情况下，根据不同农民工在城市中就业、生活的实际状况和未来发展的情况，采取新型农村合作医疗、城镇医疗保险或商业保险等多种模式解决其医疗保障问题，应该是一条切实可行的路径。在这个过程中，要处理好新型农村合作医疗与城镇社会医疗保险的关系，以便为将来建立城乡一体化的医疗保障制度创造条件。(参考文献转第46页)
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