韩思静 章阳
核工业416医院消化内科 四川 成都 610000，
腹痛是消化科常见病及多发病，不同原因导致的腹痛性质、部位及持续时间等特点各异，而合并淡血性腹水的腹痛临床较少见，现将本人近几年在内科临床工作中遇到的2例合并淡血性腹水的腹痛治疗体会总结如下：
病例1：患者女，37岁，因“下腹痛10+小时”入院，15+年前曾行“剖宫产”术，此次无饮酒及进食油腻饮食为诱因，疼痛剧烈难以忍受，予“安痛定、氯诺昔康及杜冷丁”等治疗后，腹痛始终无缓解。查体：神清，急性痛苦面容，生命体征尚平稳，呈屈膝位，下腹均有深压痛，以中下腹为甚，轻度肌紧张，反跳痛可疑，耻骨联合上方两横指可见一手术瘢痕。腹部彩超示：盆腔积液4.1cm，透声欠佳，下腹部肠管扩张，最宽处约3.1cm。行阴道后穹窿穿刺抽出淡血性腹水5ml，血HCG阴性，全腹CT示中下腹部小肠积液可能，腹腔及盆腔少量积液。考虑绞榨性肠梗阻可能，遂转至普外科急诊行剖腹探查，术中见：子宫于右下腹壁形成系带粘连，部分小肠从粘连处系带穿过，肠系膜卡压明显，距回盲瓣170厘米处小肠坏死，呈黑色，无肠蠕动长度约79cm。腹腔积淡血性液量约400ml。松解后，予离温盐水纱布湿敷10分钟后，坏死小肠仍无蠕动，肠管呈暗黑色。遂予手术切除缝合，手术顺利，术后诊断：绞窄性肠梗阻，小肠部分坏死，肠粘连，剖腹产术后，一周后好转出院。
病例2：患者男，41岁，因“腹痛4+小时”入院。入院前4+小时患者饮白酒约400g后自行回房休息，后被人发现躺在卫生间，旁有呕吐的胃内容物，自诉腹痛，但具体部位、性质及持续时间描述不清（酒醉未完全清醒）。既往史：饮白酒20+年，100g至500g/次不等，遂急送入院，急诊查体：嗜睡，呼之能睁眼，对答尚切题，查体欠配合。生命体征平稳，腹膨隆，全腹均有压痛及反跳痛，中上腹为甚，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。查血淀粉酶：AMY 58U/L↑。血常规：WBC 7.31×10^9/L↑、NEUT% 44%↑。上腹部CT平扫：胰尾体积稍增大，胰腺炎可能，腹腔积液，来源？盆腔积液，双侧胸膜增厚。彩超提示腹腔（肝周及肝下）积液，最大深度5.5cm。予诊断性腹腔穿刺，抽出较清亮淡血性腹水约5ml，急诊科以“腹痛待诊：急性胰腺炎？“收入我科。入院后予禁食禁饮，抗炎，补液对症处理，进一步行中上腹平扫+增强：胰尾体积稍增大，胰腺炎？腹腔积液，双侧胸膜增厚。入院后患者尿少伴排尿困难，床旁彩超示：腹腔积液，膀胱充盈。予保留导尿后引流出小便约2000ml，复查腹水彩超腹腔积液较入院时有所减少，腹痛有所缓解。遂拔除尿管，嘱患者自行排尿。拔除尿管后患者始终无尿，腹腔积液进行性增加伴腹痛加剧，再次行腹腔穿刺抽液抽出黄色浑浊腹水约1200ml，腹水常规示：有核细胞计数：672X10^6 /L,分叶核细胞41%，单个核细胞48%，间皮细胞11% 。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆再次安置尿管，并从尿管内注入美蓝后再行诊断性腹腔穿刺抽出蓝色腹水，考虑膀胱破裂可能，进一步转泌尿外科手术治疗，膀胱镜检查见膀胱后壁一破口，约4cm，通入腹腔。遂行膀胱修补术，手术顺利，术后诊断：膀胱破裂。术后半月出院。
体会 急腹症同时行诊断性腹腔穿刺抽出不凝血时，绝大部分医生会考虑到腹腔脏器破裂可能，尤其是富含血供的脏器，如肝脏、脾脏，但若抽出淡血性腹水时，医生就容易迷茫，一是临床少见经验不足，另一方面腹腔内脏器较多，是否存在出血或者什么部位出血就不得而知了。
本文中病例1患者曾行“剖宫产”术，腹痛主要集中于手术瘢痕附近，腹痛剧烈难以忍受，即使使用“杜冷丁”仍不能缓解，症状重而体征轻 ，彩超及CT均提示肠管有扩张，据报道，肠内疝发生肠梗阻占肠梗阻发生率的0.5-20%①，故我们考虑到有剖宫产术后粘连带形成，肠管可能被卡住致缺血坏死可能，再者，肠管不似肝脏及脾脏富含血供，故也能解释腹水呈淡血性，基于此，我们行剖腹探查便有依据，并最终手术证实猜测。
病例2患者起病前有饮酒及进食油腻饮食为诱因，因患者醉酒且在卫生间倒地时无旁人在场，病史提供不可靠，故当时有无摔伤不清楚，但酒醉后膀胱胀大受伤后易破裂，而醉酒病人清醒后不能回忆醉酒后的外伤史，医生应考虑到此可能；再者上腹部CT平扫：胰尾体积稍增大，胰腺炎可能，而出血坏死性胰腺炎合并腹腔积液时也可出现淡血性腹水，我们有医生考虑到可能是重症急性胰腺炎，但出血坏死性胰腺炎腹水多为渗出液，可见坏死渗出物，而该病人腹水较清亮，且腹部体征不大支持，血淀粉酶不高不支持，但重症胰腺炎也可能血淀粉酶不高，故收入院后我们先按急性胰腺炎处理，患者病情无急剧加重，血淀粉酶始终不高，不能用重症胰腺炎来解释，而患者腹腔积液量的增减似乎跟尿量之间存在着某种联系，结合患者病史、腹痛特点及入院后的病情发展情况，我们怀疑可能存在膀胱破裂，遂进行美蓝试验证实猜测，并最终通过手术确诊。故尿量减少不能只局限于血容量不足或休克，还应考虑到肾脏膀胱的突发疾病②。
当然，诊疗过程中也有人提出膀胱壁长约4cm的破口腹腔积液应更多，而CT及床旁彩超均提示有膀胱充盈不能解释，我们考虑初期膀胱壁应该只是挫裂伤后在膀胱充盈状况下不断渗液至腹腔，后保留尿管短时间内排尿致膀胱壁张力突变导致破口加大，当再次有尿液储存至膀胱时尿液便通过破口进入腹腔致腹部体征加重。这既解释了病情的变化原因，也解释了为何腹腔积液较清亮。
通过对上诉2例病人的诊治，我们发现腹腔脏器破裂不仅局限于肝脏、脾脏等实质性脏器，肠道及膀胱等空腔脏器也可能因某种特殊原因出现坏死或破裂，虽然几率较前者低得多，但我们在诊治过程中应该考虑到此种可能性，尤其是在目前检查手段有限的情况下，我们还应更加灵活的选用可以侧面验证的办法，比如病例2中我们就是采用的美蓝试验验证我们的猜想，否则可能会走很多弯路，延误病情诊治，严重者危及病人生命。 同时，也希望借此文为我们临床一线医生提供更多临床经验以供参考 。
参考文献
1、田成祥，肠系膜裂孔疝致肠绞窄1例，中国实用外科杂志，2007；13（9）：525.
2、赵亮，王国范，武来保.酒醉后膀胱破裂误诊八例分析，临床泌尿外科杂志，2004,9：96-98.
备注：第一作者： 韩思静，女，出生年月：1981年4月26日，主治医师，中级职称，工作单位： 核工业416医院，
论文作者:韩思静,,,章阳
论文发表刊物:《医师在线》2016年3月第5期
论文发表时间:2016/6/15
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