刘晶晶1 裴学勇2
(1马鞍山市人民医院呼吸科 243000)
(2马鞍山市人民医院ICU 243000)
【摘要】急性呼吸窘迫综合征是呼吸重症监护室危重症之一，目前病死率高。其诊断和治疗存在争议。最基本的治疗策略是机械通气治疗，当基本治疗策略无法维持机体足够氧合时则应采取挽救性治疗措施 ，包括肺复张 、高呼气末正压通气、俯卧位通气、吸入一氧化氮、激素等治疗措施。
【关键词】急性呼吸窘迫综合征 机械通气 药物治疗
【中图分类号】R56 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）35-0128-03
急性呼吸窘迫综合征 (acute respiratory distress syndrome，ARDS)的诊治是呼吸重症医学常见的主要临床问题之一。自1967年Ashbaugh等首次报道ARDS病例以来[1]，人类对ARDS的认识有了很大进展，但ARDS的发病率和死亡率仍居高不下[2]。对此症的认识已超过半个世纪，但对其诊断标准及治疗措施仍在探索中，也有颇多争议。目前较为常用标准包括1988年Murray肺损伤评分标准、1994年欧美联席会议诊断标准(AECC)、2005年Delphi标准及2012年柏林标准。根据这些诊断标准可以判断ARDS的严重程度，对进一步选择治疗方案具有重要意义。以往急性呼吸窘迫综合征对发病时机和合并心源性肺水肿解释不清，此次柏林定义对其进行详细解释，但是柏林标准仍采用氧合指数判断氧合障碍的严重程度，因此可能受到吸入氧浓度的影响。另外临床医师对胸片的解读差异较大[3-4]，目前就ARDS诊治进展进行文献综述如下。
一、定义与新诊断标准
根据柏林定义[5]，ARDS是一种急性弥漫性肺部炎症反应，可导致肺血管通透性升高，肺重量增加，参与通气的肺组织减少。其临床特征为低氧血症，双肺透光度降低，肺内分流和生理无效腔增加，肺顺应性降低。ARDS急性期的病理学特征包括弥漫性肺泡损伤(即水肿，炎性反应，透明膜或出血)。
2012年修订的ARDS诊断标准(柏林标准)[5]将ARDS定义为：(1)7d内起病，出现高危肺损伤、新发或加重的呼吸系统症状；(2)胸X线片或CT示双肺透亮度下降且难以完全由胸腔积液、肺(叶)不张或结节解释；(3)肺水肿原因难以完全由心力衰竭或容量过负荷来解释，如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(如超声心动图)，以排除静水压增高型水肿；(4)依据至少5cmH2O呼气末正压机械通气下的氧合指数对ARDS进行分级，轻度：氧合指数为200-300；中度：氧合指数为100～200；重度:氧合指数为≤100。
二、治疗方法
ARDS目前没有特异的治疗措施，治疗的重点在于：控制原发病；纠正低氧血症；各器官系统的功能支持。80%ARDS患者需要机械通气治疗[6]。本文将 ARDS的治疗方法分为机械通气治疗与非机械通气治疗。
(一)机械通气治疗
1.肺保护性通气治疗策略 肺保护性通气策略是少有的被大规模随机对照研究 (random control trial，RCT)证实能降低 ARDS患者死亡率的治疗措施。其核心内容是：(1)小潮气量 (6ml／kg理想体重)；(2)使用合适的PEEP；(3)控制气道平台压<30cmH2O；(4)允许性高碳酸血症[7]。部分临床医师倾向于使用压力控制通气 (pressure control ventilation，PCV)取代容量控制通气 (volume control ventilation，VCV)进行肺保护性机械通气。理论上，PCV具有气道峰压低、人机协调好、平均气道压高等优点，但在相同潮气量，使用减速流量波VCV时，PCV和VCV两者的气道峰压和平均压并无明显区别。Kallet等研究证实，对具有自主呼吸的ARDS患者进行肺保护性机械通气，PCV模式下患者的呼吸功较VCV时未减少，且PCV模式下患者主动吸气易导致潮气量增加从而违背小潮气量通气的原则[8]。目前为止并没有高质量的循证医学证据证明两者在ARDS治疗中的优劣，但值得注意的是，ARDSNet临床研究中使用的是VCV。
2.肺复张 小潮气量、限制呼吸道平台压通气方式不利于塌陷的肺泡膨胀，并可使可复张的肺泡长时间处于萎陷状态，或已开放的肺泡再塌陷。肺复张方法(RM)是指在机械通气过程中，间断予高呼吸道压，可使较多萎陷的肺泡开放，增加参与气体交换的肺泡数量和有效肺容积，改善气体分布和通气／血流比例，从而增加氧合和提高肺顺应性；RM持续一定时间，有助于不同时间常数的肺泡逐渐开放，并延长气体交换时间，减少或阻止肺间质液体向肺泡内渗透，减轻肺水肿。与PEEP联合应用可减少肺泡周期性反复开闭导致的剪切力损伤和表面活性物质丢失。一项系统回顾分析(总例数1185例)显示，应用RM可明显改善氧合[9]，且不增加心血管并发症和气压伤的发生率。当ARDS患者需要实施RM时应采用个体化方案，目前仍缺乏评价此治疗措施的标准。RM的效果受多种因素影响，如RM方法、压力、时间设定不同则产生不同的效果；ARDS病因和病程也影响复张的效果，研究显示肺外源性ARDS对RM反应优于肺内源性ARDS，早期ARDS治疗效果较好。但RM可能对血流动力学产生抑制作用，需密切监测。
3.最佳PEEP选择 ARDS患者肺复张后常选用PEEP来维持肺泡开放。PEEP有助于肺泡复张，减少肺泡塌陷和减轻肺通气血流比失调；但PEEP本身具有双刃剑效应，可能导致肺泡过度膨胀，引起肺损伤和血流动力学异常。Briel等[10]认为高水平PEEP[(1.47±0.3)kPa]的 ARDS患者相比于低水平[PEEP(O.88±0.3)kPa]的患者病死率差异无统计学意义。Dasenbrook等[11]也认为，高水平PEEP对 ARDS患者病死率并无改善，并且不增加如气胸、纵隔气肿等气压伤的发生率 。由此可见，选择一个既能使肺复张，又不致引起肺泡过度膨胀的恰当的PEEP尚存困难。
4. 俯卧位通气 俯卧位通气时，通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和肺内液体移动，明显改善氧合。俯卧位通气可能产生的并发症包括局部受压所致面部水肿、结膜出血、压力性溃疡及各种管路滑脱或折叠(如气管插管、引流管、导管)等。4项大样本随机对照临床研究显示，俯卧位通气能改善氧合，但并没有提高生存率和改善通气时间[12]。Charron[13]等研究证实在低压机械通气策略治疗24～48h后P／F仍低于100mmHg的ARDS患者采用俯卧位模式，每天18h，结果60d病死率为19％，与预期病死率比为0.43。近期多项俯卧位通气随机对照临床试验(RCTs)的Meta分析显示其可改善严重ARDS的预后。Gattinoni[14]等报道严重ARDS(P／F<100otniHg)患者应用俯卧位通气生存率可明显增加；Abroug[15]等研究表明，长时间俯卧位(20h／d)机械通气结合肺保护通气策略可以降低患者在ICU的病死率。目前临床推荐严重ARDS伴危及生命的低氧血症和(或)高呼吸道平台压考虑俯卧位通气，可与小潮气量通气联合应用。如果俯卧位通气1d无效则停止而及时改用其他治疗方案。
（二） 非机械通气治疗
1. 肌松剂使用 严重低氧血症时应用肌松剂可改善人一机对抗、有助于辅助通气。有研究显示，严重ARDS(P／F<150mmHg)应用肌松剂可改善氧合，减少炎性细胞因子[16]。有一项Ⅳ期随机对照试验(顺一阿曲库铵／安慰剂，应用48h)，肌松剂组90天生存率有改善，无通气天数增加，但肌无力无明显增加[17]。由于肌松剂可能引起神经肌肉病变(肌无力)、撤机困难或时间延长、住ICU时间延长、病死率增加等不良反应。因此目前仍不推荐常规用于ARDS，还有待进一步研究获得循证证据。
2. 液体管理 ARDS的肺水肿为血管通透性增高所致，血管内静水压升高也会加重肺水肿程度，但过低的血容量又有可能使肺外器官灌注不足，导致预后不良[18-20]。Murphy等[19]对212例感染性休克导致的ARDS患者进行回顾性研究显示，采用充足的早期液体复苏和限制后期液体管理相结合的液体管理方法，患者的病死率最低，Rosenber等[21]的ARMA研究显示，844例ARDS患者中起病后4d内液体累积总量负平衡者较正平衡者病死率低、呼吸机支持及ICU住院时间短，且随着液体累积总量正平衡程度的升高，患者的病死率逐渐升高。有学者建议，对于未用升压药、平均动脉压>60mmHg低且尿量>0.5ml／(kg?h)的ARDS患者，应当采用限制性液体管理策略，控制中心静脉压<0.532kPa[20-21]。
3. 糖皮质激素使用 糖皮质激素(glucocorticoid，GC)可抑制核因子KB的活性及xB抑制蛋白的降解，从而抑制多种细胞因子的转录，使炎性细胞因子在ARDS中释放减少，而ARDS是由多种炎性介质和细胞因子介导的。它还能增加PS的合成，降低肺泡气一液界面表面张力，减少肺泡的萎缩同时防止肺水肿，防止小气道萎缩和气体滞留，保持小气道稳定，所以GC早就应用于ARDS的治疗。目前多主张使用中小剂量(≤5mg?kg?d)GC，尤其对感染诱发的急性肺损伤，应将GC用量下降至最小限度[22]。
4. 一氧化氮 (NO)应用 NO在ARDS的治疗中日益受到重视，已知N0是一个强有力的血管松弛剂，并调控多种其他的身体反应。对于某些原因引起的肺血管高压症，包括ARDS有效，NO应用于ARDS只需少许，尚不造成肺动脉血压降低的时候就会提高血氧饱和于度[23]。机理为NO松弛小气道平滑肌，改善肺通气，从而改善通气／血流比值，降低肺内分流。NO在与氧在体内可生成有毒的一氧化碳合酶(NOS)，该物质可导致肺损伤。因此在吸入NO治疗ARDS时须严密地监测NOS的浓度，并密切监测高铁血红蛋白浓度，以防止高铁血红蛋白症的发生[24]。
5. 其他药物 其他抗炎药物(如酮康唑、磷酸二酯酶抑制剂、中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂等)、抗氧化药物(如N一乙酰半胱氨酸)、免疫营养药物(如脂肪酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、y一亚麻酸)等临床研究均没有显示能降低病死率和改善预后，目前不推荐用于ARDS治疗[25]。间充质干细胞(MSC)应用在ARDS治疗上具有一定的前景，其具有自我复制和多向分化的能力，并能分泌多种细胞因子调节内皮细胞和上皮细胞的通透性，降低炎性反应，促进组织修复，抑制细菌的生长等，但仍需进一步临床研究加以证实。
需要强调的是，由于ARDS疾病的异质性，以上治疗措施并非适用于每个患者，在临床决策中，我们需要在循证医学证据的基础上，评估各项治疗措施的风险与获益，为患者制定个体化的治疗方案。随着对ARDS研究的深入，希望寻找出行之有效的救治方法，使ARDS患者的预后得到进一步的改善。
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论文作者:刘晶晶1,裴学勇2
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-3-6
标签：肺泡论文; 患者论文; 肺水肿论文; 机械论文; 呼吸论文; 液体论文; 损伤论文; 《医药前沿》2013年第35期供稿论文;