安蜀昆1 金松2 李松2 汪建平2 刘晓东2
(1昆明医科大学第四附属医院<云南省第二人民医院>科教科 云南 昆明 650021)
(2昆明医科大学第四附属医院<云南省第二人民医院>泌尿外科 云南 昆明 650021)
【摘要】 目的：通过调查间质性膀胱炎(Interstitial Cystitis IC)在下尿路综合征（Lower urinary tract symptom LUTS）患者中的构成比，比较男性和女性患者发病的差异，了解其流行病学特征，通过药物灌注治疗，了解非手术治疗IC的疗效情况。方法：以云南省体检中心及我院泌尿外科门诊中非尿路感染、非前列腺增生但具有尿频、尿急、尿痛或会阴部疼痛等症状(下尿路综合征LUTS）的患者为基础人群，采用临床问卷调查表和临床诊断相结合的方法，从流行病学入手，通过对患者的临床表现，性别差异，年龄分布，职业以及生活习惯等进行筛查，对IC患者膀胱镜下改变、病理改变的病例进行药物膀胱灌注治疗并进行随访。结果：通过对1300余例LUTS患者（排除因下尿路梗阻和细菌学检查明确的下尿路感染人群）临床表现的调查，了解间质性膀胱(IC)的发病情况。结论：LUTS患者女性多于男性，IC/LUTS比例约为1/10；IC患者中，男性与女性比例为1/7。
【关键词】 下尿路综合征；间质性膀胱炎；观察研究
【中图分类号】R69 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）16-0131-03
O’Leary-Sant问卷表对IC的评价拥有一定的价值；职业、生活习惯在 LUTS患者中无明显差别，在间质性膀胱炎的筛查中，女性性激素失调可能是导致IC发生发展的因素之一。肝素利多卡因混合液膀胱灌注治疗对IC患者具有明确疗效。
目前在人群中，慢性尿频患者占相当大的比例，大部分病因不清，病情反复发作，治疗效果不佳。在泌尿外科患者中约1/3病人表现为慢性尿频尿急等症状，患者反复就医诊治，十分痛苦，给社会及家庭造成巨大经济负担。除部分继发于前列腺增生、尿路感染等诊断明确患者外，其余患者往往以间质性膀胱炎、腺性膀胱炎等进行治疗。对间质性膀胱炎等以尿频、尿急症状为主要临床表现的疾病目前误诊漏诊率较高，患者未得到针对性治疗，病症反复发作，呈慢性迁延性表现，部分患者发展成膀胱恶性病变，以至危及到生命。间质性膀胱炎（IC）是一种基于尿频、尿急以及膀胱和／或盆底疼痛症状的临床诊断，其疼痛症状明显，严重地影响患者的生活质量，是泌尿外科临床工作中比较棘手的问题之一。近年来针对IC的病因机制提出了多种治疗方法，其中以膀胱灌注药物补充肝素利多卡因混合液为代表的治疗方法已经被越来越多的人们所采用并收到较好的效果。在今后的研究中，应加强对该病的病因学研究，针对其病因进一步研究治疗方法，从而提高诊断和治疗的效果。
间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合症（Interstititial cystitis,IC）是指不明原因的慢性非细菌性膀胱炎症病变。主要表现为膀胱区或下腹部、耻骨上疼痛和／或尿频、尿急等症状的一种临床综合征，对其病因及发病机制仍不清楚，尚无明确诊断标准，治疗也无有效的方法，许多患者在诊断过程中被延误，诊断明确后也无法得到有效的治疗，各种不适症状严重影响患者的生活质量和身心健康[1]，但是目前临床上对它的诊断和治疗仍然十分棘手，其危害在于IC可能演变为膀胱恶性病变。为此，我们自2009年1月～2014年12月以云南省第二人民医院体检中心及医院泌尿外科门诊中1300例非尿路感染、非前列腺增生但具有尿频、尿急、尿痛或会阴部疼痛等症状（下尿路综合征，LUTS）的患者为基础人群，采用临床问卷调查表（O’Leary-Sant问卷表）和临床诊断相结合的方法，从流行病学入手，通过对患者的临床表现，性别差异，年龄分布，职业以及生活习惯等进行筛查，调查IC在LUTS患者中的构成比，比较男性和女性患者发病的差异，对确诊IC的慢性尿频患者的病例进行药物膀胱灌注治疗并进行随访，观察患者治疗前后临床表现、膀胱镜下改变，了解其流行病学特征，为非手术治疗提供指导。
1.资料与方法
1.1 资料
本组共1300例，其中女性715例, 男性585例。年龄 19～78岁，平均52岁。以不明原因（非尿路感染、非前列腺增生但具有尿频、尿急、尿痛或会阴部疼痛等症状）的尿频、下腹痛或腰骶部胀痛为主要症状，筛选出128例IC患者(男16例，女112，男女比例1:7）进行进一步研究。
1.2 方法
通过1300例下尿路症状患者（排除因下尿路梗阻和细菌学检查明确的下尿路感染人群）临床表现的问卷调查和临床诊断相结合的方法，从流行病学入手，通过对患者的临床表现，性别差异，年龄分布，职业以及生活习惯等进行筛查，了解其流行病学特征；对确诊为IC的病例进行药物膀胱灌注治疗并进行随访，观察患者治疗前后临床表现、膀胱镜下的改变，经过128例非手术治疗（药物膀胱灌注：患者经麻醉下水扩张实验确诊后，立即行膀胱水扩张治疗，膀胱内灌注0.9％氯化钠溶液压力至80～100cmH20，灌注量>250mL，保留8min。术后留置导尿3d。术后第3天开始膀胱灌注肝素利多卡因混合溶液(肝素2.5万U+5％碳酸氢钠5mL+2％利多卡因10mL+0.9％氯化钠溶液15mL)，嘱患者变换体位，保留40～60 min后排出。每周2次，4周后改每周1次，共16次。）前后临床症状的变化及膀胱镜病理检查的对比，寻求下尿路症状人群中IC的特征以及有一定疗效的治疗方法。间质性膀胱炎的诊断：根据国际尿控协会推荐的标准诊断IC/BPS[2]。国际尿控学会将膀胱疼痛综合征定义为“一种与膀胱充盈相关的耻骨上疼痛，并伴随其他症状，如白天和夜间排尿次数明显增加，同时除外泌尿系感染和其他病理病变”。国际尿控学会仍然保留间质性膀胱炎的诊断，主要指“有典型的膀胱镜下表现和组织学特征”，否则，应诊断为膀胱疼痛综合征／间质性膀胱炎。我们基于以上诊断标准，在1300例患者中筛选出128例IC患者进行膀胱灌注治疗。
2.结果
（1）临床表现：1300例下尿路综合征患者中尿急、尿频1189例，占91.5%，合并盆腔和会阴疼痛876例，占67.4%。其中间质性膀胱炎128例。
（2）性别差异：所有1300例中，男性585例，占45.0%；女性715例，占55.0%。间质性膀胱炎男16例，女112；男:女比例1:7。
（3）年龄分布：1300余例患者中，年龄最大78岁，最小19岁，均为女性，平均年龄52岁。间质性膀胱炎男性最大年龄62岁，最小26岁，平均45岁；女性最大78岁，最小19岁，平均50岁。
（4）职业、生活习惯：对人群的职业及生活习惯等的调查显示：LUTS患者中职业、生活习惯及家族情况等的调查显示无明显差别，在间质性膀胱炎的筛查中，女性显示尿频、尿急、膀胱疼痛等症状主要在月经期加重，且未绝经患者的症状比绝经患者严重；IC患者伴发子宫肌瘤、乳腺增生、卵巢囊肿、子宫内膜异位症等性激素失调病的发病率也高于国内一般人群，说明性激素失调可能是导致IC发生发展的因素之一。
（5）通过近5年的O’Leary-Sant问卷调查情况，对确诊128例IC患者得出以下结论：
注：评分诊断阳性指O’Leary-Sant评分（OPSI评分）≥12分，阴性指OPSI评分<12分。
O’Leary-Sant问卷表主要是针对夜尿、尿频、尿急、膀胱疼痛等４方面的症状进行评价，而非针对IC本身,IC患者大多数在这四方面症状及困扰程度较突出，因此O’Leary-Sant问卷表对IC的评价拥有一定的价值。
3.结论及讨论
IC/LUTS比例约为1/10,LUTS患者女性多于男性，IC患者中，男性与女性比例为1/7。O’Leary-Sant问卷表对IC的评价拥有一定的价值。职业、生活习惯：对人群的职业及生活习惯等的调查显示：LUTS患者中职业、生活习惯及家族情况等调查显示无明显差别，在间质性膀胱炎的筛查中，女性显示尿频、尿急、膀胱疼痛等症状主要在月经期加重，且未绝经患者的症状比绝经患者严重；IC患者伴发子宫肌瘤、乳腺增生、卵巢囊肿、子宫内膜异位症等性激素失调病的发病率也高于国内一般人群，说明性激素失调可能是导致IC发生发展的因素之一。
近年来针对IC的病因机制提出了多种治疗方法，膀胱水扩张术目前临床应用较广泛的治疗方法，其有效性源于扩张引起的膀胱壁内感觉神经的缺血坏死。有研究发现，麻醉下膀胱水扩张后，尿中的肝素结合表皮生长因子(HB—EGF)增加，而抗增殖因子(APF)减少[3]，从而有助于膀胱黏膜的生长。水扩张最明显的效果在扩张后的短期内，但一般能持续6个月。单纯膀胱水扩张60％～70％患者短期疗效满意，但长期疗效欠佳[4]。
现在多采用联合膀胱灌注的治疗方法，其中以膀胱灌注药物补充肝素利多卡因混合液为代表的治疗方法已经被越来越多的人们所采用并收到较好的效果。碱化利多卡因联合肝素：膀胱灌注肝素的机制同灌注透明质酸钠相同，可作为膀胱黏膜上皮氨基葡聚糖的一种外源性补充，而利多卡因可通过其局部麻醉作用降低膀胱黏膜敏感性缓解患者的腹痛尿频等症状。吕坚伟等[5]对215例女性PBS／IC患者进行碱化利多卡因联合肝素的膀胱灌注治疗，平均随访9个月，平均症状评分(ICPI)从治疗前的(12.5±4.9)分降至(6.5±+3.6)分，下腹部疼痛症状改善率为71.3％，治疗过程中未见明显不良反应。在IC的病因学说中，尿路上皮黏膜表层的GAG层缺陷导致钾离子渗入膀胱间质发病是目前比较认可的学说[6]，而肝素是一种黏多糖硫酸脂，本身存在于GAG层，是典型的GAG层替代药物，它的抑制细胞增殖和抗感染性递质、抗黏附作用能有效地阻止化学物质透过GAG层而刺激间质组织[7]，有效地修复GAG层的缺损，从而减少IC的疼痛症状。但肝素对GAG层的修复过程往往需要1～2个月，治疗早期症状缓解不明显。利多卡因作为局麻药可以迅速有效地缓解症状。Parsons等[8]认为利多卡因在pH值小于7的溶液中难以通过脂质膜，而在碱性环境中，利多卡因极易通过膀胱黏膜上皮作用到感觉神经，从而起到减轻症状的作用。他的一项开放对照研究表明，肝素加160 mg碱化利多卡因组对比肝素加80 mg碱化利多卡因组可以获得更好的疗效，94％的患者可以明显改善症状。并且疗效明显优于单用碱化利多卡因组。
本组患者在经过水扩张实验确诊后，进行8min的扩张治疗，临床症状明显好转，提高了患者治疗信心，而后再加以肝素碱化利多卡因混合溶液加强和巩固疗效，治疗效果较为满意。麻醉下水扩张辅以肝素碱化利多卡因膀胱灌注治疗IC是一种优势互补，取长补短的综合治疗方案。我院对确诊128例IC患者行利多卡因混合液膀胱灌注治疗，通过治疗后定期随访复查，6个月总的有效率达到90%，无明显副作用。
综上所述，对于下尿路综合征的患者，特别是针对IC的患者，以膀胱灌注药物补充肝素利多卡因混合液为代表的治疗方法可以收到较好的效果。在今后的研究中，应加强对该病的病因学研究，针对其病因进一步研究治疗方法，从而提高诊断和治疗的效果。
【参考文献】
[1] Parsons CL Prostatitis.Interstitial cystitis,chronic pelvic pain,and urethral syndrome share acommon pathophysiology:lowerurinary dysfunctional epithelium and potassium recycling〔J〕.Urology,2003,62:976‐982.
[2］ AbramsＰ,ＣardozoＬ，Fall Ｍ，et al.Ｔhe atandardisation of terminology of lowerurinary tract function:report from the Standardization sub-committee of the International Continence Society［Ｊ］Ａｍ J Obstet Gynecol,2002,187:116-126.
[3] keay S，Kleinberg M，zhang CO，eta1．Bladderepithelialcells frompatientswith interstitialcystitis producean inhibitor ofheparin—-binding epidermal growthfactor--likegrowthfac--torproduction[J]．J Urol，2000，164(6)：2112-2118．
[4] YamadaT，MurayamaT’AndohM．Adjuvant hydrodistention underepiduralanesthesia for interstitialcystitis[J]．IntJ Urol，2003，10(9)：463-468．
[5]吕坚伟，薛蔚，冷静，等．碱化利多卡因联合肝素膀胱灌注治疗膀胱疼痛综合症／间质性膀胱炎215例报告[J]．中华泌尿外科杂志2008，29(1)：54-56．Guillonneau B，Toussaint B，Bouehot O
[6] PrsonCL．The role of aleaky epitheliumandpotassiumin thegenerationof bladdersymptomsin interstitial cystitis／overactive bladder，urethral syndrome，prostatitisand gynaecologicalchronicpelvic pain[J]．BJU Int，2011，107(3)：370-375．
[7] Parson CL，Bautista SL，Stein PC，eta1．Cyto-injuryfactors in urine：a possiblemechanism for the developmentof in-terstitial cystitis[J]．JUrol，2000，164(4)：1381-1384．
[8] Parsons CL，ZupkasP'Proctor J，et a1．Alkalinized lidocaine andheparin provide immediate relief ofpainandurgencyin patientswith interstitialcystitis [J]．Sex Med，2012，9(1)：210-212．
基金项目：云南省教育厅科学研究基金（基金号：2012Y028）
论文作者:安蜀昆1,金松2,李松2,汪建平2,刘晓东2
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第16期供稿
论文发表时间:2015/8/10
标签：膀胱论文; 患者论文; 利多论文; 膀胱炎论文; 肝素论文; 尿频论文; 症状论文; 《医药前沿》2015年第16期供稿论文;