（1.哈尔滨医科大学第四附属临床医院眼科 黑龙江哈尔滨 150001；2.黑龙江护理高等专科学校 黑龙江哈尔滨 150001）
摘要：目的 为原发性闭角型青光眼的早期诊断和治疗寻找一种新的辅助检查方法。方法 56名早期原发性闭角型青光眼患者（66只眼）分别行激光周边虹膜切开术、激光房角成形术、周边虹膜切除术，利用EAS-1000眼前段图像分析系统测量手术前后中央前房深度、前房角等眼前段参数。结果 早期原发性闭角型青光眼实施激光周边虹膜切开术、激光房角成形术、周边虹膜切除术后中央前房深度明显加深，前房角明显增宽。EAS-1000眼前段图像分析系统能够获得手术前后清晰的眼前部图像，并能够非接触、连续、客观地进行量化测量，可重复性好。结论 EAS-1000眼前段图像分析系统能获得清晰的眼前段图像，所测量的眼前段各项参数将有助于强化对手术前后眼部变化的认识及对手术方法的改进，为早期原发性闭角型青光眼的诊断和治疗提供一种新的辅助检查方法。
关键词：原发性闭角型青光眼；前房角；前房深度；眼前段图像分析系统
Measure for quantization of anterior chamber angle and depth before and after primary angle-closure glaucoma surgery utilizing EAS-1000
Abstract Objective：To find a new assistant examination method for diagnosis and treatment of early primary angle-closure glaucoma.Methods：Fifty-six patients（sixty-six eyes）with early primary angle-closure glaucoma were treated with laser peripheral iridectomy，laser gonioplasty and peripheral iridectomy separately.Anterior chamber angle and depth were measured before and after surgery.Results：Central anterior chamber depth deepened obviously and anterior chamber angle got wider after we treated the patients with early primary angle-closure glaucoma.We obtained clear image of anterior eye segment pre and post operation with EAS-1000.EAS-1000 is a non-invasive repeatable，successive and objective instrument which can get measures of quantization.Conclusions：We obtained clear image and various parameters of anterior eye segment with EAS-1000.The parameters contribute to strengthen the cognition of changes after operation and improve the operative method.EAS-1000 provides a new assistant examination method for diagnosis and treatment of early primary closure angle-glaucoma.
Key words：Primary angle-closure glaucoma；anterior chamber angle；anterior chamber depth；EAS-1000 anterior eye segment analysis system
早期原发性闭角型青光眼实施手术治疗后会造成眼前段结构的变化。这些眼前段形态学的变化中前房深度、房角宽度及虹膜形态对手术效果的评价意义重大。EAS-1000眼前段图像分析系统是对眼前段形态学观察方法的一种改进，它是采用Scheimpflug 照相原理研发的最新一代眼前段图像分析系统，可以量化、客观、连续地观察眼前段形态的变化情况，并且不需接触眼组织。本研究应用EAS-1000眼前段图像分析系统，对早期原发性闭角型青光眼手术前后眼前段形态学的变化进行量化观察，为深入研究手术前后眼前段形态学的变化及手术方法的选择与改进提供参考。
材料与方法
一、材料
（一）主要仪器及用品 1、EAS-1000眼前段图像分析系统（日本Nidek公司）
2、手术显微镜（德国 Zeiss公司 200plus型）3、Humphrey750i电脑视野计（德国 Zeiss公司）4、CT-80A 非接触眼压计（日本Topcon）5、LUMENIS固体多波长激光治疗（科医人）6、Nd：YAG激光（科医人）7、裂隙灯显微镜（日本Topcon）
（二）主要试剂1、倍诺喜滴眼液和泰利必妥滴眼液（日本参天制药株式会社）
2、真瑞滴眼液和爱维玻璃酸钠注射液（中国山东正大福瑞达公司）3、百力特滴眼液（美国眼力健公司）4、生理盐水注射液（中国哈药集团）
（三）研究对象 本研究的对象：2007.10～2008.1之间经临床确诊并按下列剔除标准筛选出的56例原发性闭角型青光眼患者。剔除标准：有影响前房形态和虹膜结构的眼部疾患者（如：晶状体半脱位及虹膜睫状体炎等）；长期使用自主神经药物者；有眼内手术史者；前房角镜检查见前房角粘连≥ 1/2者。其中男性35人（39只眼），女性21人（27只眼），年龄分布在33岁至72岁之间，平均年龄58岁。
二、研究方法
将上述病人分别于术前及术后第一日、一周及两周用EAS-1000眼前段图像分析系统术眼拍摄照片取样，并应用随机软件进行测量分析。
（一）检查方法
1、术前 在自然状态下，应用EAS-1000眼前段分析系统中“slit”模式，分别拍摄0deg、45 deg、90 deg、135 deg、180deg的裂隙图像并测量前房角及前房深度。（见图2、3）
2、术后 术后第一日、一周及两周分别重复上述拍摄过程，并分析。
（二）手术
1、手术方法
（1）激光虹膜切开术 所有患者均应用真瑞滴眼液点眼缩瞳。每10分钟一次，共3次，每次1~2滴，30分钟后，在倍诺喜滴眼液局部表面麻醉下，患者取坐位，患眼置Ocular Abraham 虹膜切开激光镜，在虹膜面寻找隐窝，激光参数设置：每次采用2个脉冲，单个脉冲能量2.5-5.0 mj，有色素随房水自后房流向前房为激光手术成功。手术全部由同一术者完成。
（2）激光前房角成形术 激光虹膜切除术后（虹膜切除孔径均＞ 0.5mm），暗室俯卧试验仍阳性者行激光前房角成形术：采用固体多波长绿激光（0.2s～0.4s，200mW ～400mW，200 um～500 um，360°36～48点）在周边虹膜尽量靠近虹膜根部及粘连点上击射，以见周边虹膜发生收缩，但无色素释放为功率恰当，光斑与光斑相隔约1个光斑。手术全部由同一术者完成。
2、术后处理 局部每日滴用百力特滴眼液、泰利必妥滴眼液3~4 次，共5d；贝他根眼液滴眼，每天2次，共3d。以后停用所有药物，并嘱不适随诊。
（三）图像分析方法
1、前房角的测量 使用EAS-1000眼前段分析系统附带的计算机分析软件，在虹膜的前表面取一条切线，使该切线通过虹膜根部（见图6）。然后在角膜的后表面取5~10个点（见图7），软件即可自动标出贴着角膜后表面的曲线，该曲线在虹膜根部的切线与平行于虹膜前表面并通过虹膜根部的直线的夹角即为前房角（见图8）。
2、前房深度的测量 确定瞳孔中心线后，分别在计算机设定的三条虚线与角膜前表面相交处取点（见图9），确认后即自动测出角膜曲率半径。在瞳孔中心线上取三个点，分别是：（1）角膜前表面a点，（2）角膜后表面b点，（3）晶体前表面c点。a点至b点的距离为角膜中央厚度，b点至c点的距离为中央前房深度（见图10）。
（四）统计学处理 将术前、后两组的前房深度、前房角检测的数据，用均数±标准差（x±s）表示，均数差别的比较用配对t检验。
三、结果
本研究共收集56例原发性闭角型青光眼患者。其中男性35人（39只眼），女性21人（27只眼），分别于术前及术后第一日、一周及两周应用EAS-1000眼前段分析仪测量分析中央前房深度及前房角度数。以上各参数均为各测量数值的平均值。
具体结果 如下：
A组：行激光虹膜切开术后眼压得到控制，暗室俯卧试验阴性的原发性闭角型青光眼患者；
表1：A组前房深度、房角度数情况：（x±s）
一、前房深度的变化 统计分析结果显示，术前与术后两组的前房深度比较，差异均有显著性（P<0.01），术后第一日与术后两周比较，差异无显著性（P>0.05）。
二、前房角的变化 统计分析结果显示，术前与术后两组的前房角度数比较，差异均有显著性（P<0.01），术后第一日与术后两周比较，差异无显著性（P>0.05）。
四、讨论
早期原发闭角青光眼实施周边虹膜切除术，沟通前后房，增加了瞳孔缘以外的前后房连通途径。解除瞳孔阻滞，使后房的房水能流入前房，平衡前后房压力，解除了前后房压力差对虹膜向前推动的作用，虹膜不再向前膨隆，变得平坦，使前房加深，前房角增宽。激光房角成形术，是通过激光照射含有较多色素的虹膜组织，激光能量被虹膜组织吸收后转化为热能，局部组织凝固、热收缩后，光凝部位虹膜表面的成纤维细胞增生及胶原蛋白形成，光斑周围的虹膜向心性收缩，使虹膜根部变得平坦，房角增宽，防止瞳孔散大所造成的周边虹膜堆积，房水经前房角小梁网排出流畅。并且以上术式都可使虹膜根部远离小梁网，避免长期接触而形成粘连，是早期原发性闭角型青光眼安全、有效的治疗方法。
临床工作中，上述眼前段的结构变化较难准确的观察到。以往临床观察术前术后眼前段结构变化的常用手段主要是房角镜。传统的房角镜检查一般是利用裂隙灯观察虹膜形态及房角结构，其优点是形象、直观，可以清晰显示房角的结构。但其检查时与角膜接触、受光线影响及不能定量，检查结果受检查者主观判断影响大等缺点，影响其检查的客观性，并局限了它在临床的应用。而眼前段分析系统利用高能光源产生的瞬时光照形成眼前段光学切面，再利用计算机系统保存和分析获得的光学切面图像，可以对角膜厚度、角膜曲率、前房深度、晶状体厚度、房角入口度数进行精确测量并观察眼前段形态。虽然不能完全排除瞳孔对光反射的影响，但眼前段分析系统检查时照明光曝光时间极短，瞳孔对光反射来不及发挥作用，光学切面即已被摄取，所以这种影响是微小的。同时，眼前段分析系统检查时不接触眼球，可以应用于术后早期，并完全排除了机械作用的影响，这一方面又优于UBM。因此，其检查结果基本上呈现了真正自然状态下眼前段的情况。同时能利用计算机系统保存、测量、分析房角及相关结构，为人眼活体房角结构的检查提供了一种实时、定量的观察手段。最后，眼前段图像分析系统还能显示出虹膜后表面形态，对虹膜整体形态的判断更为准确，对虹膜膨隆及瞳孔阻滞者反映得更为直观，为原发闭角青光眼的早期诊断和治疗的研究提供了重要的科学依据。
近年来国内学者依据其发病机制将原发性闭角型青光眼分为以下三种类型：单纯性瞳孔阻滞型、单纯性非瞳孔阻滞型及混合机制型[1]。根据不同类型原发性闭角型青光眼的特点，选择不同的治疗方法。单纯性非瞳孔阻滞型也有高褶虹膜型之称，在我国很少见，仅7.1%的原发性闭角型青光眼属于此型，仅行激光房角成形术，眼前段图像分析系统（EAS-1000）显示术后周边虹膜的拥挤状态得到有效的改善，周边虹膜变薄而平直，开放了房角，加深了周边前房，从而阻止了瞳孔散大时，周边虹膜的堆积，防止了其与小梁面相贴，避免了青光眼的发作。
对于单纯性瞳孔阻滞型（占38.1%），采用激光周边虹膜切开术治疗，眼前段图像分析系统（EAS-1000）显示其术后房角开放程度增大，周边部虹膜膨隆也变得平坦，前房加深。这表明经YAG激光周边虹膜切开术后，这些早期闭角型青光眼患者前房角继续发展关闭粘连的可能性大为减低[2]，从而肯定了YAG激光周边虹膜切开术对房角尚未粘连的闭角型青光眼治疗的有效性。因此，在早期慢性闭角型青光眼当周边虹膜前粘连尚未发生、滤帘组织尚未受损害之时，激光周边虹膜切开术后解除了瞳孔阻滞，使前、后房压力恢复平衡，于是虹膜变为平坦，房角恢复开放，从而可以有效防止房角继续发生关闭的潜在危险[3]，表明YAG激光周边虹膜切开术是治疗早期闭角型青光眼--单纯性瞳孔阻滞型比较理想的方法。
而占原发性闭角型青光眼54.8%[4] 的混合机制型原发性闭角型青光眼，除具有虹膜后表面前曲膨隆的特征外，同时有睫状体前位和/或周边虹膜肥厚向前房角处堆积。仅应用激光周边虹膜切开术进行治疗，解除了瞳孔阻滞因素，虹膜由膨隆变为平坦，但造成房角关闭的非瞳孔阻滞因素仍存在。因此，通过眼前段图像分析系统（EAS-1000）测量术后前房角与术前无明显差异，仅使虹膜平复，前房加深。对于激光周边虹膜切开术后房角开放不明显、前房没有明显加深，且暗室俯卧试验阳性的患者，再行激光房角成形术治疗，术前术后均运用眼前段图像分析系统（EAS-1000）进行测量，定量地观察此种方法的疗效，发现激光房角成形术有效的改善了周边虹膜的拥挤状态，使周边虹膜变薄而平直、远离小梁面，房角开放、周边前房加深，避免了青光眼的发作，暗室俯卧试验阴性。
从本组资料可提示：YAG激光周边虹膜切开术和激光房角成形术与眼前段图像分析系统（EAS-1000）这种检查手段相结合可提供一种逆向的诊断思路。
本组病例中全部66只眼首先应用激光周边虹膜切开术进行诊断性治疗，通过眼前段图像分析系统（EAS-1000），我们测量了激光虹膜切除术治疗前后的前房和前房角情况，定量地观察了此种方法的疗效。其中49 只眼（74.2 %）眼压得到有效控制，暗俯试验阴性。EAS-1000显示其房角开放程度增大，周边部膨隆的虹膜也变得平坦，前房明显加深。静态下可见房角全部结构且连续两次暗室俯卧试验阴性者行散瞳试验检查，若散瞳试验同样阴性则证明为单纯性瞳孔阻滞型原发性闭角型青光眼。对于激光周边虹膜切开术后，眼前段形态改变不明显、暗室俯卧试验阳性的患者（17只眼，占25.8%），再行激光房角成形术治疗，术前术后均运用眼前段图像分析系统（EAS-1000）进行测量，发现激光房角成形术有效的改善了周边虹膜的拥挤状态，使周边虹膜变薄而平直、远离小梁面，房角开放、周边前房加深，避免了青光眼的发作，暗室俯卧试验阴性。其可能为单纯性非瞳孔阻滞型或混合机制型。
眼前段图像分析系统（EAS-1000）目前也存在着一定程度的局限性，即其所采集的图像分辨率偏低，摄取的图像在对细微病变的观测上敏感性不高，不能满足临床工作中对眼前段观测的全部需要；仅能提供黑白图像；并且因为其是基于光学原理的测量仪器，因此对虹膜等不透明组织后面的结构无法显示；再有这种测量方法仍带有主观因素：首先，操作者须主观选定角膜前后表面、虹膜表面、晶状体前表面及眼轴，致使同一患者各次测量结果均有可能不同，不可避免地会产生误差。所以我们在应用中要扬长避短，将它与眼前段的其他检查仪器结合起来，综合分析，对原发性闭角型青光眼作出正确的判断
参考文献
[1].王宁利，欧阳洁，周文柄，等.中国人闭角型青光眼前房角关闭机制的研究[J].中华眼科杂志，2000，36（1）：46～51
[2].刘淑琴，郭玉銮.Nd：YAG激光虹膜切除术疗效分析 [J].中华实用医药杂志，2003，3（17）：1592-1593.
[3].Gazzard G，Friedman D S，Devereux J G，et al A prospective ultrasound biom icroscopy evaluation of changes in anterior segment morphology after laser iridotomy in A sian eyes [J] Ophthalmology，2003，110（3）：630-638.
[4].周文炳，王宁利，赖铭莹，等.我国原发性闭角型青光眼的研究进展.中华眼科杂志，2000，36：475-478
论文作者:孙波1 沈丽明2 韩清1
论文发表刊物:《航空军医》2019年1期
论文发表时间:2019/3/19
标签：虹膜论文; 青光眼论文; 眼前论文; 激光论文; 术后论文; 原发性论文; 瞳孔论文; 《航空军医》2019年1期论文;