大庆龙南医院（齐齐哈尔医学院附属第五医院 163454
【摘 要】目的 探讨感染性角膜炎患者的临床诊断、治疗和预后。方法 此次研究的对象是选择71例感染性角膜炎患者，将其病例资料进行回顾性分析。结果 71例感染性角膜炎患者中，真菌感染23例（32.39%），细菌感染22例（30.99%），细菌及真菌混合感染1例（1.41%），病毒感染2例（2.82%），其他不确定的23例（32.39%）。角膜刮片阳性率为42.22%，单纯药物治疗有效49例，无效22例。结论 感染性角膜炎中，真菌感染为主要病因，细菌感染其次，角膜刮片检查对提高感染性角膜炎临床诊治效果有重要意义。
【关键词】角膜炎；感染性；角膜刮片；治疗
Abstract：Objective To investigate the clinical diagnosis，treatment and prognosis of patients with infectious keratitis.Methods this study was conducted to select 71 cases of patients with infectious keratitis，and the data were analyzed retrospectively.Results 71 cases of patients with infectious keratitis，fungal infection in 23 cases（32.39%），bacterial infection in 22 cases（30.99%），mixed bacterial and fungous infection in 1 case（1.41%），virus infection in 2 cases（2.82%）and other uncertain 23 cases（32.39%）.The positive rate of corneal scraping was 42.22%，49 cases were effective，and 22 cases were ineffective.Conclusion fungal infection is the main cause of infection in the patients with infectious keratitis.The second，the corneal scraping examination is important to improve the clinical diagnosis and treatment.
Key words：keratitis；infection；corneal scraping；treatment
感染性角膜炎是我国角膜病致盲的首位因素[1]，角膜炎症可致视力下降，严重者视力丧失，甚至需行眼球摘除或眼内容物剜除，及时有效的治疗对控制病变的发展十分重要。本研究对本院眼科中心2011年5月～2014年5月收住院的71例感染性角膜炎患者进行回顾性调查研究，分析本院感染性角膜炎的病因分布及治疗预后，从而为今后的临床治疗提供参考依据，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2011年5月～2014年5月诊断为感染性角膜炎的71例住院患者。入院时角膜即将或已穿孔，入院后即行眼内容物剜除者未列入本次研究中。71例患者均单眼发病，发病年龄19～88岁，其中男47例，女24例，发病时间1 d～3个月，住院时间4～32 d，入院时视力光感～0.4。
1.2 诊断标准 行角膜病灶刮片涂片镜检及培养，病原体阳性者即支持诊断，刮片或培养阴性，或者未行角膜刮片检查者依据临床表现进行诊断。角膜刮片方法：局部滴表面麻醉药后，在手术显微镜下用圆刀片，将病灶浸润部分刮下，涂在载玻片上，以火焰固定，进行革兰染色，同时做接种培养。注意事项：①刮除溃疡边缘部分，即溃疡与正常组织交界处。因为溃疡边缘部分是细菌、真菌最活跃部分，浓度相对高，必要时向基质层内刮取；②除了做革兰染色外，可同时接种到血琼脂培养基及沙保罗培养基以同时培养细菌及真菌。
细菌性角膜炎：常伴有角膜外伤或佩戴角膜接触镜史；眼部刺激症状明显，角膜溃疡呈灰白色或灰黄色边界不清的浸润病灶，圆形或椭圆形局部灶性脓肿病灶，发展较快，病程较短，数小时或几天就可出现剧烈症状；临床上抗细菌药物治疗有效。
真菌性角膜炎：常有植物外伤史、眼部及全身长期应用糖皮质激素或广谱抗生素史；角膜灰白色浸润，溃疡边缘粗糙，见伪足，表面可有苔被，常伴有内皮皱褶，前房积脓，有时出现卫星灶、免疫环、内皮斑等表现；临床抗真菌治疗有效。
病毒性角膜炎：反复发作的疾病史，通常由感冒诱发；角膜炎临床表现：可表现为上皮型、基质型或内皮型，表现为树枝状或地图状角膜溃疡；圆盘状基质层水肿混浊；内皮型者可出现角膜后沉着物（KP）；抗病毒治疗有效。
1.3 治疗
1.3.1 药物治疗 细菌性角膜炎：局部：0.3%妥布霉素眼液及0.3%左氧氟沙星眼液q.h.频繁交替点眼，联合散瞳剂及促表皮生长因子眼液点眼；严重病例，全身给予抗生素静脉滴注，有培养阳性者依据药物敏感试验给药，无药敏者给予头孢二代抗生素，并加用大剂量维生素C。
真菌性角膜炎：局部：1%氟康唑眼液及0.25%两性霉素B q.h.交替点眼，联合散瞳剂及促表皮生长因子眼液点眼，0.3%妥布霉素眼液或0.3%左氧氟沙星眼液q.i.d.点眼预防继发细菌感染。部分患者给予那他霉素眼液局部频繁点眼。对角膜浸润病灶已达深基质层或前房积脓者，全身给予抗真菌药：伊曲康唑 0.2 g q.d.维持21 d，或者给予氟康唑0.1 g 静脉滴注（首剂加倍），维持7～10 d。药物治疗期间局部及全身禁忌使用皮质类固醇类药物。治疗期间注意监测肝肾功能。
病毒性角膜炎：局部：0.1%阿昔洛韦眼液q.h.频繁点眼，联合散瞳剂及促表皮生长因子眼液点眼；内皮型者给予局部适当激素眼液点眼；全身给予阿昔洛韦 0.2 g，5次/d，维持2周，治疗期间注意监测肝肾功能。
1.3.2 手术治疗 药物治疗无效，病变继续发展，出现角膜穿孔致眼内炎；或者病变有所控制，但患者无法忍受眼痛，且患眼视力丧失，强烈要求手术者，行眼内容物剜除+义眼座植入术。1例患者行穿透性角膜移植+前房冲洗术。术后全身及局部适量应用抗生素和（或）糖皮质激素。5例患者行结膜瓣遮盖术。术后继续抗感染治疗。
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1.4 效果评定 治疗效果按如下方法分级[2]：临床治愈：角膜溃疡灶上皮修复，基质浸润消失，荧光素染色阴性；好转：角膜溃疡灶上皮部分修复，基质浸润减轻，浸润范围收缩至少20%，原有伪足、卫星灶缩小或消失；无效：角膜溃疡病灶未见收缩，甚至扩大，浸润加深，甚至出现穿孔，前房出现积脓或原有积脓增多。有效率=治愈率+好转率。
2 结果
2.1 病原分布 71例患者中，行角膜刮片并涂片镜检及培养的有45例，其中阳性结果（镜检或培养阳性）19例，二者均阴性有26例，阳性率为42.22%，未行角膜刮片的有26例。19例阳性中，10例检出真菌，8例检出细菌，1例同时检出细菌及真菌。未行刮片或者刮片镜检培养均阴性患者中，根据其临床表现，抗真菌治疗有效的13例，抗细菌治疗有效的14例，抗病毒感染有效的2例；综合上述数据，71例感染性角膜炎患者中，真菌感染23例，占32.39%，细菌感染22例，30.99%，细菌及真菌混合感染1例，占1.41%，病毒感染2例，占2.82%，其他不确定的23例，占32.39%。
2.2 治疗效果 71例患者中，行角膜刮片检查45例中，好转28例，治愈5例，无效12例，治疗有效率73.33%。未行角膜刮片检查26例中，好转10例，治愈6例，无效10例，治疗有效率61.54%。22例药物治疗无效中，5例行眼内容物剜除+义眼座植入，1例行穿透性角膜移植术，5例行结膜瓣遮盖术，术后恢复良好。
3 讨论
目前在全球范围内，病毒性角膜炎居感染性角膜炎的首位，其次是真菌性角膜炎，细菌性角膜炎在其后。但回顾性分析本院71例患者中，真菌性及细菌性角膜炎占了绝大多数，而病毒性角膜炎仅2例，造成这种病原学分布的差异，分析其原因，可能与如下几点有关：①71例患者中，未经角膜刮片检查或其他病原学检查的有26例及治疗无效的22例，这些患者中，不能完全排除病毒性感染的可能；②漳州是以农业生产为主的城市，劳动者在生产生活中较易受到植物性眼外伤或角膜异物影响；③漳州地处福建东南部，属亚热带湿润季风气候，相对适宜真菌生长和致病；④样本量的限制，影响了病原学的分析数据。
本研究显示，真菌性角膜炎及细菌性角膜炎在本院感染性角膜炎中占主要病因，其中细菌性角膜炎预后较好，分析其原因可能为联合使用抗生素眼液，抗菌谱较广，细菌耐药相对较少，有多数患者入院时已使用抗生素治疗，病变得到一定控制。在未行角膜刮片检查病例中，有5例角膜异物史，1例合并泪囊炎病，存在细菌性感染的诱发因素，临床特征较典型，联合使用抗菌药物治疗效果较好。
真菌性角膜炎在近年的研究中显示其发病率呈上升趋势[3]，肖卉等[4]利用共聚焦显微镜分析了466例角膜炎患者，发现真菌性角膜炎占40.8%。本研究亦显示真菌性角膜炎在本院感染性角膜炎病因中占首位，真菌性角膜炎发病前常有眼部植物外伤史，但本研究显示多数患者无明显发病诱因，且多为中老年人，与王丽娅[5]报道真菌性角膜炎患者多数为青壮年农民不同，分析其原因可能为[6]：①漳州为花果之乡，森林植被覆盖率高，空气中真菌孢子含量高；②大量的青壮年劳动力外出入城务工，中老年是目前农村劳动的主力军；③中老年人抵抗力降低，加上易感环境，受到非植物性外伤甚至无外伤史也相对容易致病。
本研究显示角膜刮片镜检及培养对感染性角膜炎，尤其是真菌性角膜炎诊治的重要性，22例药物治疗无效患者中，10例未行角膜刮片，11例角膜刮片镜检及培养均阴性，仅1例角膜刮片镜检出G+球菌，但患者入院时角膜感染已十分严重，全角膜混浊，并存在眼睑闭合不全，药物治疗效果差，行眼内容物剜除+义眼座植入。目前真菌性角膜炎的实验室诊断方法包括：角膜刮片涂片及培养、激光共焦显微镜、聚合酶链反应技术（PCR）、病理学检查、分子序列分析、液相芯片技术及其他实验室研究[7]。激光共焦显微镜、PCR在角膜炎诊断领域中展示了良好的应用前景，但其价格昂贵，目前还不能普及应用[8-10]。病理学检查需切取部分角膜组织且检查需较长时间，分子序列分析、液相芯片技术及其他实验室研究等不适宜在临床开展。角膜刮片是简单、快速筛查病原菌的有效方法，且价格便宜，适宜基层及临床开展。查找真菌菌丝可采用10% KOH法，该法可去除背景下的杂质，使菌丝及孢子清楚显示，但不易检出白色念珠菌及其他酵母菌[7]。且KOH湿片法在临床应用中受取材部位影响较大，同时因该方法敏感性低而漏诊率较高，且因其特异性差导致假阳性的出现，误诊率高，而革兰染色为经典的真菌检查染色法，较KOH湿片法敏感可信，典型涂片可长期保存[11]。采用革兰染色，能非特异性使真菌菌丝及酵母菌染成灰紫色，且同时进行细菌的筛查，在标本量少的情况下，一次涂片染色可同时查找两类不同的病原体。
吴胜哥[12]采用苏木素染色法查找真菌，阳性率64.40%，Thomas[13]报道角膜刮片革兰染色鉴定真菌的敏感性为45%～73%。本院角膜刮片的总体阳性率为42.22%，刮片查出真菌的阳性率为22.22%，与文献报道镜检阳性率有一定差距，分析其原因，可能有如下几点：①标本取材位置不当，真菌生长多位于溃疡周边部及底部，如未于该处取材，甚至只刮取表面分泌物，势必无法取到病原体，造成无效的取材检验；②送检后未能及时进行染色镜检及接种培养，导致标本的二次丢失，影响阳性率；③取材过少，某些角膜炎患者，其角膜病灶较小，取材量较少，无法满足同时做涂片镜检及细菌、真菌培养；④患者入院前已进行抗感染治疗，影响病原体的检出。
参考文献：
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[13] Thomas PA.Fungal infection of the cornea.Eye，2003，17（8）：852-862.
论文作者:喻巍,张巍巍,徐瑶,傅宏,黎国英
论文发表刊物:《航空军医》2016年第15期
论文发表时间:2016/9/7
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