【摘要】 目的 探讨改良掌背皮支皮瓣修复指中末节皮肤软组织缺损的临床效果 方法 2007年6月~2010年6月，采用改良掌背皮支皮瓣修复指中末节皮肤软组织缺损18例18指，其中男11例，女7例。年龄18~52岁，平均35岁。皮肤缺损位于中节10例，中末节8例；位于指掌侧8例，指背侧6例，指侧方4例。皮肤缺损范围2.0cm×1.0cm~3.5cm×1.5cm。以近节侧方中点为旋转点，切取掌背皮支皮瓣逆行转位修复。 结果 18例术后获得随访10例，时间为6月~2年，皮瓣全部成活，皮瓣质地柔软，外观满意，颜色与周围皮肤接近。按国际手外科联合会的评定标准，手指运动功能优8指，良2指。 结论 应用改良掌背皮支皮瓣修复手指中末节皮肤软组织缺损，不损伤伸肌腱，且旋转点远移，缩短了筋膜蒂，简化了手术，是一种较好的方法。
【关键词】掌背动脉；皮支皮瓣；手指；软组织缺损；创面修复；
自2006年王英华等[1]报道掌背动脉皮支皮瓣临床应用解剖以来，因其较传统掌背动脉逆行岛状皮瓣，不需切断伸肌腱或腱联合，对供区损伤小疗效确切而在临床得到广泛用[2、3]。但因其旋转点位于掌骨头附近，限制其转移覆盖范围，我科对其做了改良，使旋转点远移至近节指骨侧方中点处，从而扩大了修复范围，可以修复指中末节皮肤缺损。自2007年6月~2010年6月，我们应用该皮瓣对18例中末节皮肤软组织缺损的病例进行修复，获得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料
本组患者男11例，女7例。年龄18~52岁，平均35岁。受伤原因：机器挤压撕脱伤8例，交通伤4例，重物砸伤3例，其它3例。皮肤缺损位于中节10例，中末节8例；位于指掌侧8例，指背侧6例，指侧方4例。皮肤缺损范围2.0cm×1.0cm~3.5cm×1.5cm。其中合并骨折或肌腱断裂6例。
1.2手术方法
手术在臂丛麻醉下进行，上臂扎气囊止血带，创面清创后，如有骨折、肌腱断裂，予复位克氏针固定及修复损伤肌腱。根据手指皮肤缺损的位置及大小，于同指掌背侧相应轴心线设计皮瓣。旋转点位于近节指骨侧方中点处。于深筋膜下，伸肌腱腱膜浅面逆行分离皮瓣，切开皮瓣边缘时采取边分离边缝合皮下组织，保持皮肤、深筋膜的连续性，以防止撕脱。依次结扎进入皮瓣的浅静脉，于腱联合以远相当于掌骨颈部可找到掌背动脉较粗大的皮支，在其近端切断掌背动脉主干，在骨间肌表面分离，保留皮支入皮瓣内，至掌骨头间深处切断结扎掌心动脉穿支、继续逆行分离至在近节指骨基底部切断结扎指总动脉背侧穿支，直至近节侧方中点处。保留筋膜蒂宽度约8~10mm，经明道转移至受区，缝合固定。供区直接拉拢缝合。
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2 结果
18例皮瓣全部成活，术后获得随访10例10指，时间为6月~2年，皮瓣质地柔软，外观满意，颜色与周围皮肤接近。供区创缘愈合好，无肌腱粘连等并发症。按国际手外科联合会的评定标准，手指运动功能优8指，良2指。患者对其外形及功能均较满意。
3 讨论
3.1皮瓣的解剖基础
掌背动脉在走行过程中发出7~12条小皮支营养手背部的皮肤，有明显的区域性：①掌背动脉在掌骨基底部发出1~3条细小皮支，外径<0.2mm者占92%，仅有8%的皮支外径>0.2mm.各皮支从掌背动脉发出后，穿伸肌腱间隙浅出，营养掌背近侧和腕背部的皮肤。②掌背动脉沿相应的掌骨间隙在背侧骨间肌浅面，指伸肌腱的深面走行。在走行过程中，掌背动脉发出细小皮支，3条以下者占95%，3条以上者占5%。95%的皮支外径<0.1mm ，仅有5%的皮支外径>0.1mm。③掌背动脉在掌骨头部位与掌心动脉的远侧穿支相交通，在近节指骨基底部与掌侧指总动脉背穿支相交通。掌背动脉在掌指关节部位发出数量较多且外径较粗的皮支，数量为4～6条，分布于腱联合以远与掌背、指总动脉交通支之间长约1.5cm的范围内。简言之，掌背动脉近端皮支数量少且较细小，对皮瓣贡献小；掌背动脉远端皮支发出位置在腱联合以远，出现较为恒定，管径较粗大。因此可以在掌背动脉远端皮支发起点的近端切断掌背动脉，不需切断伸肌腱或腱联合。其中位于掌骨颈部掌背动脉皮支中有一管径较粗的返支向近端与腕背动脉网的皮支相吻合，形成弓状血管链，各掌背动脉皮支在皮下组织内相互吻合，构成网状血管结构。因此以掌背动脉远端皮支、返支为轴心血管，可以切取上达腕背横纹，下至指蹼缘，宽度可以超过相邻两侧掌背动脉的面积较大的皮支皮瓣[1、4]。在手指近节、中节、末节恒定地存在指固有动脉背侧支，与指背动脉网相吻合。其中较粗的有4支，分别位于近节指骨的中段及远侧1/3段、中节指骨的中段和远侧之间关节处。掌背动脉皮支、指固有动脉背侧支、指背动脉皮支及指背神经的伴行动脉在指背外侧的相互吻合，构成了纵向轴向掌、指背侧血管网[5]。为临床设计该皮瓣，以近节指骨中点处为旋转点提供了解剖学基础。
3.2皮瓣切取注意事项
①切取皮瓣时，于深筋膜下逆行分离皮瓣，并于腱联合远端、掌背动脉远端皮支发起点的近端切断掌背动脉，并于将（掌骨头间隙）掌心动脉穿支及（近节指骨基底部）指总动脉背侧穿支切断结扎。②注意保护腱帽周膜，皮瓣的蒂部应保留一定的宽度，筋膜蒂部应尽量包含一粗大的皮静脉，以利于皮瓣静脉回流。③在蒂部的旋转点不必刻意显露穿支，蒂部需旋转180度，注意防止受压，可通过设计水滴状皮瓣缓解蒂部张力。皮瓣蒂部尽可能选择在手指优势动脉侧。
3.3皮瓣优缺点
较以往手术具有其优点：①该皮瓣较传统的掌背动脉岛状皮瓣具有无需切取全长掌背动脉，且不切断伸肌腱或腱联合，避免了术后伸肌腱粘连，简化了手术方法。②较掌背动脉皮支皮瓣旋转点远移，离创面更近，缩短了筋膜蒂，皮瓣的旋转覆盖更容易。但该皮瓣亦有其缺点：皮瓣可切取面积小，不能修复指脱套伤及多指皮肤缺损，且皮瓣供区位于手背侧，影响美观是其缺点。
该皮瓣尤其适用于单指中末节单纯皮肤软组织缺损病例。对于近节或近中节皮肤缺损病例，仍以掌背动脉皮支皮瓣修复效果较好；对于合并有骨、肌腱、神经缺损病例，仍以掌背动脉逆行皮瓣及复合组织瓣修复为佳[6、7]；对于多手指皮肤软组织缺损，兼顾供区缺损的外观和形态功能的恢复原则，仍以带蒂或游离分叶皮瓣修复为佳。
参考文献
1 王英华，王增涛，李常辉.掌背动脉皮支皮瓣的临床应用解剖.山东医药，2006,46（15）：42-43.
2 田恒进，盛辉，王志勇，等.改良掌背逆行岛状皮瓣的临床应用.中国美容医学，2009,18（3）：295.
3 祁强，李永林，林伟.以掌背动脉远端皮支为蒂的逆行皮瓣修复手指创面.创伤外科杂志，2008,10（5）：418-420.
4 程开明，侯致典，王英华，等.第二和第三掌背动脉皮支皮瓣的应用解剖.解剖学研究，2008,30（33）210-212.
5 赵民，邵新中，田德虎，等.掌指背侧逆行岛状筋膜蒂皮瓣修复同指皮肤缺损.中国修复重建外科杂志，2007,21（6）：651-652.
6 陆来金，宫旭，刘志刚，等.掌背动脉逆行皮瓣及复合组织瓣的临床回顾性研究.中华显微外科杂志，2004,27（2）：104-105.
7 王玉发，李军，李玉祥.带固有伸肌腱掌背动脉逆行岛状皮瓣修复手指屈肌腱及皮肤缺损.中华显微外科杂志，2003，26（1）:58.
论文作者:王文俊
论文发表刊物:《医师在线》2017年12月上第23期
论文发表时间:2018/3/15
标签：动脉论文; 肌腱论文; 皮肤论文; 末节论文; 掌骨论文; 指骨论文; 软组织论文; 《医师在线》2017年12月上第23期论文;