【关键词】 反流性食管炎；内镜表现；鉴别
【中图分类号】R57 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）33-0175-02
反流性食管炎(RE)是指胃、十二指肠内容物反流入食管，引起食管粘膜、组织损伤。患者常有吐酸、烧心等症状，其病因有多种（见下表）。其中胃食管反流病（GERD）常并发反流性食管炎。此外，无论是胃流出道机械梗阻或动力低下或各种原因引起的反流、呕吐，均可能导致反流性食管炎。根据我院对500例胃镜检查的结果显示，反流性食管炎占5.8%。其中2/3病例为轻度。
1.发病机制
胃食管交界的解剖结构有利抗反流机制，GERD的食管炎则是由于抗反流的防御机制下降（LES压力低下、频繁的LES松弛、食管体部蠕动减弱、胃排空减慢以及食管粘膜屏障抵抗力减弱），引起反流物攻击作用的结果。
反流性食管炎和食管裂孔疝的关系：两者之间无明确的病因关系，但临床上观察到中至重度反流性食管炎患者常伴有滑动性裂孔疝。系统性硬化病时，病变常累及食管、胃及肠道，食管清除能力下降，胃排空延缓，容易合并反流性食道炎。长期放置导管，易使胃液反流，常合并反流性食管炎。在反流物中，以胃酸的刺激最为强烈，胆酸、胰酶能增加食管粘膜的损害作用。反流损害食管粘膜屏障，引起化学性炎症，食管上皮充血、肿胀、糜烂、溃疡，进而促进基底细胞增生。
2.临床表现
反流性食管炎的患者常烧心、胸痛或吞咽疼痛症状。临床表现的频度和程度不一，与病因有关。反流性食管炎的并发症有：（1）出血（2）穿孔（3）食管狭窄（4）Barrett食管。也可引起少量渗血，表现为粪便潜血阳性和缺铁性贫血。病变弥漫时或有较深的溃疡时可发生较大量的出血。偶尔，严重食管炎或Barrett食管溃疡可并发食管穿孔。大约10%严重食管炎可引起食管纤维化，形成食管狭窄。患者常逐渐出现吞咽困难。
Barrett食管为长期慢性食管反流病的并发症，由于反流，下段食管的鳞状上皮可被化生的柱状上皮所代替，患者常有典型的反流症状。其中部分可发展成食管癌。
3.镜下表现
反流性食管炎在内镜下有各种表现，我们一般分为4度：Ⅰ度为轻型，胃食管交界及（或）食管下段粘膜纵行充血，有轻度小糜烂，表面常有渗出物；Ⅱ度时，有融合性糜烂，但病变不弥漫；Ⅲ度时，以上病变弥漫，小于75%食管周径，病变表面附有大片粘液膜；Ⅳ度 病变弥漫大于75%食管周径，有溃疡，可能已发展成食管狭窄[1]。这样分度便于临床实践操作，也符合内科学第七版洛杉矶分类法。
反流性食管炎时，齿状线常较模糊，长期反流的食管下段毛细血管增生，部分患者伴有食管裂孔疝，表现为齿状线上移，与裂孔水平间（平静呼吸时）可见疝囊，贲门常示开放状态。狭窄通常出现在食管的远段，长度大约2—4cm或更长。长期放置鼻胃管易出现狭窄。有时在远段食管或胃食管交界处可发生环状狭窄。
4.鉴别诊断
4.1 感染性食管炎
反流性食管炎往往在食管远端，而感染性食管炎常在食管的中近段，病变弥漫，确定需要病原学诊断，包括涂片、培养。患者常有使用广谱抗生素或化疗的病史，如合并霉菌性食管炎，内镜下食管粘膜常有弥漫，腐乳样的颗粒。
4.2 药物性食管炎
常在近端食管，尤其在主动脉水平常有单个溃疡。患者常有服氯化钾、四环素或奎尼丁病史。
4.3 早期食管癌
好发于食管中下段，内镜下常表现为边界较清楚的片状发红、糜烂、溃疡、斑点状或自己肉样结节，与食管炎的表现相似。Barrett食管也发生于食管下段，而且癌变率较高。因此，在反流性食管炎的内镜诊断中，应特别注意与浅表性食管癌的区别。下面几点有助鉴别：
（1）反流性食管炎的早期病变范围广泛，有时可几种病损（如糜烂与溃疡）并存，浅表癌则病灶局限，单独存在。
（2）反流性食管炎的病变是从齿状线处向上呈条索状垂直地发展与分布。癌则无此规律及特点。
（3）反流性食管炎病灶表面光滑，色泽鲜艳，界限常不清楚，而癌的界限较清楚，表面是不平整，凹凸不平，粗糙呈斑块、颗粒较多。
（4）孤立的糜烂、溃疡、结节、红斑灶出现在食管中段或上段者癌的可能性大。
（5）齿状线口侧2～3cm以上出现桃红色胃粘膜样改变，并伴有溃疡形成者，应警惕Barrett食管癌变。
（6）伴有食管裂孔疝的食管炎，齿状线处溃疡有癌变倾向。
（7)内镜直观、鉴别病灶有困难时，可用1.2%卢戈碘液染色，癌不着色，炎症粘膜着淡紫色。重复染色（间隔2～3分钟）效果好[2]。
5.体会
反流性食管炎是临床常见病，为使检查不漏诊，在进行内镜检查时，需掌握患者的病史、体征及其他辅助检查；进镜时，动作轻柔、缓慢，尽量减少患者的恶心反射，检查视野暴露需充分，完全清除食管内反流物及粘液，在食道下段尤其缓慢仔细观察，若出现病灶不典型时，必须病理活检确定诊断。
【参考文献】
[1]徐枫，罗欢宝.反流性食管炎内镜诊断及分析[J].中华现代内科学杂志，2007年4卷8期.
[2]中华医学会消化内镜学会分会.反流性食管炎诊断及治疗指南[J].中华消化内镜杂志，2004,21：221-222.
论文作者:吴克祥
论文发表刊物:《医药前沿》2016年11月第33期
论文发表时间:2016/12/2
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