关键词:硬腰联合麻醉;不良反应;处理
腰麻-硬膜外联合麻醉(CS-EA)具有腰麻和硬膜外麻醉的双重优点，起效快、镇痛效果确切、肌肉松弛效果好、麻醉可控性强，麻醉时间能够延长，方便术后镇痛等优点。已被广泛应用于临床，随着临床应用的增多，CS-EA也暴露出一些问题和缺点，本文就CS-EA出现的不良反应的处理办法总结如下。
1CS-EA时腰麻及硬膜外麻醉作用失败
CSEA时腰麻失败率为10％～25％，穿刺针改进后，其失败率降至2％～5％[1]。引起腰麻失败的可能原因如下:①腰麻针已进入蛛网膜下腔，回抽脑脊液和注入局麻药时阻力大，注药时容易遗漏麻醉药。②将注入硬膜外腔试验量的生理盐水误以为脑脊液。③穿刺技术不熟练，判断不准确。④硬膜外麻醉失败可能是因为多次手术硬膜外粘连麻醉药扩散不好，再就是置管失败和误入血管。处理:①麻醉有效但效果欠佳，可以适当给以静脉麻醉药完成手术。②麻醉无效，改全身麻醉或重新穿刺。
2硬膜外针刺破硬脊膜
如果硬膜外针的位置不在正中，而是成角度地进入硬膜外腔也会使腰麻针难以穿透硬脊膜。有时既使腰麻针穿过了硬脊膜，由于腰麻针很细，容易被组织碎片阻塞，也会导致无脑脊液回流。反复穿刺，结果穿破硬脊膜。处理:①可以在严密监测下给以连续硬膜外麻。②改在另一点穿刺行CS-EA。
3腰麻后硬膜外置管误入血管或蛛网膜下腔
由于硬膜外导管是在腰麻药注入蛛网膜下腔后置入，置管误入血管，需调整体位重新置管或行硬膜外穿刺。处理:对于短期内手术则放弃置管，退出硬膜外针:长时间手术，则再次行硬膜外穿刺。如果由于硬膜外导管进入蛛网膜下腔，早期出现的全脊麻征象可能被误以为是先前腰麻的效应。因此，CS-EA时应象硬膜外麻醉一样必需给试验量，同时必需严密监测麻醉平面和血流动力学变化。
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4 腰麻和硬膜外麻醉的相互作用
CS-EA中，硬膜外给药有可能使腰麻平面上升，其机制主要是容量效应，当硬脊膜囊受注射药液挤压的影响，引起腰骶部蛛网膜下腔压力增加，促使蛛网膜下腔中含局麻药液的脑脊液向头端扩散。另一方面，腰麻对硬膜外麻醉也有增强作用，局麻药可能通过腰麻针在硬膜外留下的小孔而渗入蛛网膜下腔。总之，应用CS-EA与单独使用二者中任何一种麻醉方法相比，阻漏平面均较高，血压波动也较大。这对老人、高血压，血容量不足的患者，就比较危险。处理:减少腰麻药的用量，对于身体状况好的患者用0.5％重比密布比卡因2.5～3.0mL，面状况欠佳的患者减少至1.8～2.2mL，阻滞不全，硬膜外少量给药补充。其实，CS-EA时腰麻药的用量应少，麻醉平面就不会太高，阻滑不全，由硬膜外少量给药补充，这样麻醉效果好，患者也安全，充分体现了CS-EA的优点。
5 血流动力学影响较大
正常成年人腰麻后心率在50次/min以下者约占2％～-13％[2]。手术时，迷走神经兴奋引起心动过缓常见，而腰麻时的心动过缓与交感神经阻滯有关，并导致各种心动减缓性心律失常。处理:术前开通静脉输液，加强监测，孕产妇给以麻黄素10～15mg静脉注射，腰麻时轻度心动过缓(＜60次/min)就应给以阿托品0.3～1.0mg，必要时加麻黄素6～15mg治疗。
6 腰麻后头痛
CS-EA也有部分患者出现腰麻后头痛，比例较小，发生率为0.82％～2.3％[3]。脑脊液丢失还是其主要原因，这就与操作者熟练程度、穿刺针型号有关。其次，注意是否有脑膜炎，CSEA后脑膜炎发生率极低，预后良好。一般于麻醉后24h出现症状，伴有中度发热、头痛、颈项强直、畏光。脑脊液检查示白细胞(以淋巴细胞为主)增多、蛋白含量升高。因此，对于难以解释的CSEA后头痛，应及时进行脑膜炎相关检查及治疗。处理:①穿刺前认真摆好患者的体位，减少穿刺次数。采用“笔尖样”穿刺针，正中穿刺。②严格遵守无菌操作，CS-EA穿刺时宜采取相对“非接触”原则。
参考文献
[1]谭春娜.腰麻-硬膜外联合麻醉的不良反应与处理[J].家庭医药,2019,(5):375.
[2]刘康,张燕,吴月祥, 等.纳布啡对硬膜外阻滞分娩镇痛时布比卡因最低有效的影响研究[J].大家健康（中旬版）,2018,12(4):183-184. DOI:10.3969/j.issn.1009-6019(z).2018.04.211.
[3]黄金波.联合腰麻硬膜外麻醉在脐以下的手术的效果评价[J].中国保健营养,2015,25(13):249-250.
论文作者:于伟红
论文发表刊物:《世界复合医学》2019年7期
论文发表时间:2019/11/18
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