关键词：脑卒中吞咽障碍；中医康复；进展
引言
我国成年人致死、致残的首位病因一般是脑卒中。并且在全球范围内，脑卒中任然是造成我国居民寿命损失(YLL)的第一位因素。我国脑卒中发病率在2013年以前呈逐渐上升趋势(由1993年的0.40%上升至2013年的1．23%)。脑卒中吞咽障碍(Dysphagiaafterstroke，DAS)是脑卒中后影响日常生活能力最重要的功能障碍，是卒中后常见且严重的症状之一。常常因为反复感染，而使患者迟迟难以进行恰当康复锻炼，影响预后。脑卒中吞咽障碍是食物经口腔进入到胃中的过程发生异常改变。表现为吞咽过程发生障碍或出现呛咳、哽咽等。根据吞咽的生理，有学者将吞咽障碍分为准备期、口腔期、咽期和食道期吞咽障碍四个阶段，也有学者将吞咽障碍分为先行期、准备期、口腔期、咽期和食道期吞咽障碍五个阶段。但是分期方法虽然存在差异，对本病的认识都是统一的，各康复机关针对各期功能障碍，都提出了相应有针对性的治疗策略，在此不一一赘述。
1资料与方法
1.1临床资料
1.1.1基本信息
病例来源于2016年7月至2018年7月在我院收治且符合疾病诊断、纳入标准的脑卒中后吞咽障碍患者120例，其中男58例，女62例，年龄为46~75岁，平均（58.55±4.37）岁。经头颅CT和MRI确诊为脑出血43例，脑梗死77例；病程在2周至半年。根据随机数字表法分成对照组和实验组，各60例，两组患者一般资料、治疗前洼田饮水实验评分比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.1.2诊断标准
脑梗死的诊断标准参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》，脑出血的诊断标准参照《中国脑出血诊治指南2014》。
1.1.3纳入标准
（1）符合上述诊断标准，经头颅MRI或头颅CT确诊为脑梗死或脑出血的患者；（2）患者神志清晰，生命体征平稳；（3）患者病程2周至半年；（4）伴有不同程度的吞咽障碍。
1.1.4排除标准
（1）严重的心、肺、肾等功能障碍者；（2）认知、意识障碍或其他神经系统疾病者；（3）合并有口咽、食管、帕金森等其他疾病引起的吞咽困难者。
1.2护理方法
1.2.1单纯针刺疗法
对于单纯针刺疗法，许多研究表明廉泉为常用穴位，其下有甲状舌骨肌、舌肌、颈前静脉、甲状腺上动、静脉及舌下神经分支。其解剖学特点为其治疗吞咽障碍提供了理论依据。而其常用的配穴也大多采用近治原则以及“经之所过，主治所及”的原则。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆有通过聚类分析探索针刺治疗吞咽障碍的取穴规律发现单用穴位频率最高的穴位为廉泉、风池、金津、玉液，廉泉穴为治疗吞咽障碍的核心穴，金津-玉液，金津-玉液-廉泉，金津-玉液-廉泉-风池分别为二联、三联、四联联合用穴的常用组合；并在对针刺廉泉穴治疗脑卒中后吞咽障碍的研究中发现，针刺廉泉穴的有效率为95.0%，优于针刺合谷、内关穴（81.7%）及常规康复治疗组（75.0%），且针刺廉泉穴的肺炎发生率显著下降。在任脉、督脉上取穴：天突穴、廉泉穴、承浆穴、百会穴、脑户穴、哑门穴，针刺向下颌方向并行泻法，通过治疗发现，患者洼田饮水试验、藤岛一郎吞咽疗效评价标准和修订的Barthel指数（MBI）评分显著改善。
1.2.2项针治疗
项针疗法治疗吞咽障碍最早由黑龙江中医药大学高维滨教授所提出，他创新性的总结并提出来了“供血”“吞咽1”“吞咽2”“治呛”“治反流”“提咽”“发音”等新穴，根据神经解剖确定腧穴位置，又根据作用与功效命名，例如“供血”新穴，在风池穴下1．5寸处，其下解剖为椎动脉处，针刺风池、供血两穴，采用电针治疗，可增加椎动脉的血流，改善脑供血，故此命名;又如“治呛”新穴，位于舌骨及甲状软骨上切迹之间，针刺入后经皮肤，甲状舌骨正中韧带，舌骨会厌韧带达会厌，此穴针刺后不留针，旋即取出，治疗效果显著，可治愈患者饮水呛咳的症状，故命名为“治呛”。现代研究发现针刺项部以上穴位可以刺激附近走行的迷走神经、舌咽神经感觉纤维，从而使神经兴奋性提高，有利于神经突触的快速重塑，进而实现已受损的吞咽反射弧功能重建。利用Meta分析评价项针治疗脑卒中后吞咽障碍的临床疗效，结果发现项针具有良好的临床疗效。应用交叉电项针治疗脑出血后气管切开插管并吞咽障碍患者，治疗4周后应用洼田氏饮水试验、临床肺部感染评分(CPIS)等评价治疗效果，研究发现交叉电项针治疗具有明显改善作用，能够促进脑出血后气管切开患者肺感染恢复。通常这类患者多数带有气管插管，并常合并咳嗽反射障碍。临床及上述文献研究均发现，项针针刺对脑卒中不论是真性还是假性球麻痹，均存在较好疗效，并且如果在针刺同时配合吞咽相关康复训练，患者功能障碍改善将更加良好，预后也将大大改善。
2讨论
脑卒中是常见老年疾病，也是脑血管疾病，发病率高，容易导致并发症，吞咽障碍就是其中一种。脑卒中吞咽障碍患者的临床表现包括误吸、吞咽困难、呛咳、进食困难、发音不清以及呼吸困难等，患者有可能导致水电解质紊乱、营养不良、吸入性肺炎等，甚至有可能导致窒息，危及生命。脑卒中的危害性较大，致残率高，为了改善患者的临床症状，避免吞咽窒息的可能，对患者实施康复训练治疗十分重要。吞咽障碍为脑卒中常见并发症，脑卒中患者早期存在不同程度吞咽障碍，导致进食困难，如不及时干预会导致营养不良并影响发音，使得患者产生悲观心理，导致生活质量下降。患者早期开展吞咽功能训练，可提高吞咽肌肉群和颈部肌力，改善吞咽反射从而提高吞咽灵活性。在训练中采取进食等技巧可帮助患者最大限度完成吞咽动作，防止因吞咽不当引发误吸等不良事件发生。神经康复仪在一定程度上可提高脑卒中患者吞咽能力，对于脑卒中患者康复具有明显效果。该种治疗获得理想效果主要与以下因素相关：治疗仪采取生物反馈技术，利用电脉冲作用于机体，通过电刺激与主动反馈训练结合，采取并量化表面肌电信号刺激吞咽肌肉群；吞咽治疗仪通过对于舌、口、咽肌肉群训练，刺激运动通路上神经元，重建运动反射条件，调节神经元兴奋性，提高相应肌肉群协调性以及灵活性，预防吞咽肌肉群萎缩。
结语
针对吞咽障碍的治疗仍缺乏有效的药物，主要治疗方法仍然依靠功能训练，本次研究中观察组给予吞咽功能训练、健康教育、心理护理、功能锻炼指导、吞咽困难的功能锻炼、穴位按摩、药膳（粥）方等7个方面进行中医优化康复护理。吞咽功能训练是根据神经元再塑以及神经促通等原理，通过口唇、舌部、面颊部等的主动及被动运动来促进吞咽器官血液循环，从而改善舌部、咽部等肌肉等灵活性和协调性，促进脑卒中吞咽功能障碍患者的康复。
参考文献
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[4]周敏.综合康复训练治疗脑卒中吞咽障碍患者的临床疗效观察[J].临床合理用药杂志,2017,10(08):95-96.
论文作者:马惠清
论文发表刊物:《健康世界》2020年3期
论文发表时间:2020/4/8
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