（闽侯县卫生和计划生育局 福建福州 350100）
【摘要】本文以福州市某县县医院改革为例，剖析县级公立医院改革过程中遇到困难，并提出针对性对策。
【关键词】公立医院；改革；挑战；对策
【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）18-0353-02
县级公立医院既是县域医疗卫生的龙头，又是守护基层居民健康的重要防线，在我国医疗卫生体系中起到呈上启下、纽带作用。2012年福州市A县县医院作为省级试点单位积极开展改革工作，现就A县县医院改革后运行现状及存在问题进行阐述，提出针对性对策。
1.基本情况
A县县医院是该县唯一一所集医疗、教学、预防保健为一体二级甲等综合性医院，医院占地45亩，建筑总面积为2.5万平方米，实际开放床位330张，职工489人，2012年启动县级公立医院综合改革，2017年全院总出院人数为1.1万人次，门急诊人数38万人次，医院业务收入1.2亿元。
2.主要做法
（1）探索现代医院管理制度
组建县级公立医院管理委员会，负责医院发展、规划、设施设备、资金使用、人事配备等重大事项决策和监督，并将医院内部管理权、副职提名权、中层干部任免权、绩效分配权等下放给院长，落实法人自主权。
（2）取消“以药补医”政策
由于历史原因，国家允许公立医院通过药品销售加成来补偿医院运行，以弥补财政投入不足问题，但随着经济社会发展，加之政府办医职责缺失，“以药补医”政策逐步演变为医院、医生逐利的导火索和催化剂。县级医院综合改革开展以来，A县县医院取消药品耗材加成，实行零差率销售，其收入减少部分由政府补助、服务价格调整、医院自担三渠道化解，其中服务价格调整，是降低检查价格，提高医疗服务价格，进一步凸显医务人员劳动价值。
（3）落实政府办医院职责
改革以来，A县政府不断加大对县级公立医院财政投入力度，全额承担基础设施、医疗设备费用，并安排专项资金用于重点专科建设、人才培养和公共卫生服务等方面。
（4）改革医院内部收入配制度
医院内部收入分配制度改革是公立医院综合改革的关键环节，改革期间，A县县医院在县级卫生行政部门给定的绩效工资总额比例范围内，将收入分配与护理、床位、手术等医务性收入挂钩，充分考虑岗位性质、成本核算、服务质量、技术程度等因素，分类合理设定分配系数，充分体现按劳分配原则。
（5）建立绩效考核机制
切实履行现代医院管理制度，加强政府对公立医院及院长的监督管控，保障各项政策贯彻落实，确保医疗公益性不偏离。2015年起，A县制定了《A县县级公立医院运行考核方案》，以政策落实、医疗安全、医院管理、发展潜力、服务评价等作为考核项目，考核结果将作为医院班子选拔任用、管理监督、激励约束的重要依据。
3.存在问题和所面临的挑战
（1）改革缺乏协同性
县级公立医院综合改革涵盖医院管理制度、人事编制管理、医保体制、财务管理、财政投入机制、分级诊疗体系等多领域，彼此之间相互关联，相互影响，目前改革的重点主要集中在医院管理体制、医保支付方式、医院补偿机制、服务价格调整等方面，而人事、编制、薪酬制度等核心领域上并未明显进展，这些领域改革由于权限原因，大都依赖于省市的顶层设计[1]。
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（2）对控费效果评价机制有待完善
当前，对公立医院控费效果考核的指标主要是以“药占比”和“百元耗材收入”两个指标进行衡量。而一味的追求药占比降低，造成部分医务人员为达到指标要求，出现推诿病人、鼓励病人院外购药，这一弊端既牺牲了医疗服务质量，又易滋生了“医药勾结”腐败，只会让群众看病变得越加困难。因此对控费效果的评价应以群众受益为导向，把医院收入结构、患者医药费用增长率、医保目录内用药率等来综合评价评估公立医院控费效果。
（3）绩效考核机制有待完善
虽出台了县级公立医院运行考核办法，但未出台院长年薪制和医院工资总额管理办法，未能将考核结果与院长和职工利益挂钩，大大降低了考核的约束性和实效性，不能通过绩效考核激发医院加强医院建设，规范临床人员诊疗行为和提高医务技术的效果。
（4）医护人员待遇较差
公立医院对工作人员的要求学历高、业务多，但无相应的薪资待遇，与他们所创造出的社会价值不符；随着“医闹”事件的频繁发生，很多医护人员的人身权利无法得到保障，使很多医护人员最终选择了离开医院的工作岗位。
4.加强公立医院改革力度的相关对策
（1）整合改革资源，提高医改动力
加强公立医院综合改革顶层设计，强化部门协调，统筹推进人事、薪酬、编制、医保支付等改革，完善服务价格调整和公立医院财政补偿机制[2]。进一步发挥县级公立医院管理委员会作用，由临时协调机构向实体管理机构过渡，创新卫生行政管理模式，加强管委会工作规章制度建设，厘清政府、卫生行政部门、医院三者关系，各自发挥在政府办医过程中的角色作用，有力推动公立医院健康发展与提高运行效率[3]。
（2）推进薪酬制度改革，完善公立医院考核机制
按照“两个允许”的原则，探索建立院长年薪制与全员目标年薪制，改革公立医院工资总额核定办法。以公益性为引导，完善现有医院运行考核方案，科学合理设定评价指标，加大对分级诊疗、医保目录用药占比、患者自付费用增长率，以及患者满意度等考核力度，将考核结果与院长年薪、医务人员工资总额挂钩，并作为院领导任免、医院评先评优、财政补助重要依据。
（3）稳步推进，开展支付方式改革。
逐步减少按项目付费，推行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式，探索实行按疾病诊断相关分组付费（DRGs）方式，逐步将医保支付方式改革覆盖所有医疗机构和疾病病种，实现机构和病种全覆盖。建立结余留用、合理超支分担的激励约束机制，从外部环境激发医疗机构规范行为、控制成本的内生动力。
（4）提升信息水平，打造数字化医院
加大信息化基础设施投入，实现医院电子病历、检验影像、财务管理、后勤保障等内部信息资源整合，实现医疗全流程管理，打造数字化医院，建立医院与卫生行政部门信息互联互通，实现提高医院时时监管水平[4]。
（5）深挖内涵建设，提升精细化管理水平
引入总会计师制度，打造财务管理、企业管理、价格管理的经济管理团队，加强成本管理和经营分析，理顺流程，减少浪费，全面进行全成本核算，提高科学化、现代化和精细化水平[5]。
（6）提高医护人员福利待遇
医生行为基准模型认为，医生行为目的是效用最大化，医生的效用来自于净收入、空闲时间和诱导需求三个方面[6]。因此使医务人员保持一个公平的偿付报酬水平，对医疗质量起到激励和引导的作用，也能保障县级公立医院改革各项措施顺利进行。从医护人员的需求角度出发，在完成医院考核基础上，提高医务人员薪资待遇，以达到当地的平均工资水平的3～5倍，并给予医护人员实现自我理想发展的机会，让医生们都能够意识到自己存在的价值，进而更好地投身于改革事业当中。
5.结论
综上所述，县级公立医院的改革项目还有一段很漫长的道路要走，当前阶段改革的当务之急，要整合多方面的医疗资源，外加压力、内增动力，提高医改动力，完善政策配套，提升医院内部精细化管理，提高医护人员积极性，进而更有精力和热情来开展县级公立医院改革。
【参考文献】
[1]林凯，李恋.浙江省县级公立医院对住院次均费用的影响[J].中国医院管理，2016，36（1）:63-65.
[2]侯军.县级公立医院改革面临的问题及对策[J].前进论坛，2015，7:34-35.
[3]张福来，饶江红，等.我国县级公立医院改革的进展、挑战和对策 [J].卫生经济研究，2017，2:27-30.
[4]杨军.县级市公立医院“供给侧改革”探析[J].医院管理，2017，7:155-156.
[5]彭常彪，王前，等.分级诊疗背景下试点县级公立医院改革的探索与实践[J].中国医院，2016，20（3）:31-34.
[6] Mcguire T G,Pauly M V.Physician response to fee changes with multiple payers[J].Journal,1991,10(4):385-420.
论文作者:颜学侠,林平
论文发表刊物:《心理医生》2018年18期
论文发表时间:2018/7/23
标签：医院论文; 县级论文; 医护人员论文; 医保论文; 医务人员论文; 机制论文; 院长论文; 《心理医生》2018年18期论文;