（苏州大学附属第一医院骨科 江苏 苏州 215000）
【摘要】目的：探讨O-arm导航辅助下微创置入椎弓根螺钉治疗胸腰段脊柱骨折的近期临床效果。方法:回顾性分析2014年12月—2017年4月收治的32例单节段胸腰段脊柱骨折患者，采用O-arm导航辅助下微创椎弓根螺钉内固定术，对术中出血量、手术时间、手术后并发症，及手术前后VAS评分，椎体前缘高度百分比，矢状位后凸角等指标进行统计学分析。结果：平均手术时间(149.9±52.4)min，平均术中出血量(60.6±57.3)mL，32例患者均获得随访，随访时间时间6～12个月，平均7.6个月，术后均未发生并发症。术后1周和6个月随访时VAS评分、椎体前缘高度百分比及矢状位后凸角与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：O臂机导航下微创手术治疗胸腰段脊柱骨折创伤小、出血少，能快速有效的减轻术后疼痛，改善伤椎前缘高度及后凸畸形，获得较好的近期疗效。
【关键词】脊柱骨折；胸腰段；O臂机；导航；微创
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）36-0212-03
胸腰段脊柱（T11-L2）是整个脊柱最易发生损伤的部位，胸腰段脊柱骨折占全身骨折的5%～6%，占脊柱骨折的40%[1]。胸腰段骨折常采用后路椎弓根螺钉内固定术，但传统开放手术创伤大，对椎旁肌肉剥离范围大，术中出血较多，导致椎旁肌肉失神经萎缩，出现顽固性腰背部疼痛，且存在着螺钉位置不佳导致血管神经损伤等并发症[2]。为了减少软组织损伤及提高置钉准确性，计算机导航微创技术在脊柱骨科手术中发挥着越来越重要的作用，O臂导航技术是近年来应用广泛的3D导航微创技术，具有低放射暴露、创伤小、出血少且置钉准确度高等优势[3]。2014年12月—2017年4月，我科对32例胸腰段单节段椎体骨折患者行O臂机导航下微创椎弓根螺钉内固定术，笔者对其近期临床疗效进行评估，旨在探讨该技术治疗胸腰段骨折的优势，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 病例选择
纳入标准：有明确脊柱外伤病史，单节段胸腰段骨折，临床上无神经症状和体征，脊髓无明显受压，椎管无需减压，骨折无明显移位及脱位。MR示新鲜骨折。
排除标准：合并严重颅脑及内脏损伤者，合并严重内科疾病不能耐受手术者，合并代谢性骨病及骨质疏松者，病理性骨折，受伤平面以下有明显神经损伤表现需椎管减压者，陈旧性骨折。
1.2 病例资料
2014年12月—2017年4月收治的胸腰段脊柱骨折患者32例符合选择标准纳入研究，均接受O臂机导航下微创胸腰段骨折椎弓根内固定术。男性19例，女性14例，年龄25～50岁，平均39.6±10.5岁；伤后至手术时间2～7天。在致伤原因方面，14例患者为坠落伤，15例患者为交通伤，7例患者为重物砸伤。损伤节段：T11 4例，T12 3例，L1 15例，L2 11例。患者术前均无明显神经损伤症状。术前常规行胸腰段正侧位X线片、CT平扫+三维重建、MRI检查（T1+T2+STIR），以全面了解骨折椎体的部位、数量、骨折类型、椎管占位情况、脊髓受压情况以及后方韧带复合体损伤情况。术前30min均应用抗生素预防感染。
1.3 手术方法(以T12脊柱骨折为例)
全麻成功后，患者俯卧于Jackson碳素纤维手术床上，体表画出标志线，常规消毒铺巾。在后正中线T11棘突水平做一长约2.5cm纵行切口，显露T11棘突，将参考架夹具固定在T11棘突上。Ｏ臂机进入第一次扫描获取术中三维影像，并将影像资料传输StealthStation导航系统中。在体表移动Passive Planar Probe，通过3D影像导航系统确定椎弓根螺钉进钉点处的皮肤切口位置，然后用尖刀做一长约2cm切口，置入已经注册的Universal Drill Guide，调整其头尾侧倾角和内外侧倾角，使其投影在矢状面和横断面导航影像上均通过椎弓根轴线。经Universal Drill Guide电钻钻孔，然后退出钻头，插入导丝，将导丝尾端固定备用。沿导丝攻丝，拧入椎弓根螺钉。测量所需连接棒的长度，将连接棒适度预弯后经皮穿入。沿螺钉延长杆先拧紧伤椎和远端螺钉尾帽，然后进行撑开，恢复骨折椎体高度，再拧紧近端螺钉尾帽。Ｏ型臂再次扫描，确认内固定位置正确，骨折复位满意。冲洗伤口，彻底止血，清点纱布器械无误，逐层关闭伤口。
1.4 术后处理
术后常规应用抗生素。术后行X线及CT检查。鼓励患者腰背肌锻炼，术后第三天患者可佩戴支具下床活动，佩戴支具2个月。定期随访，摄X线片复查。
1.5 临床观察指标及方法
1.5.1围手术期观察指标 观察并记录患者的手术时间、术中出血量，手术后并发症。
1.5.2影像学观察 根据术前X线片及CT，MRI检查结果，同时根据X线片侧位片分别测量术前、术后即刻及术后6个月随访时椎体前缘高度和矢状位后凸角。（1）椎体前缘高度百分比：椎体前缘高度/[(上位椎体前缘高度+下位椎体前缘高度)/2]×100%；（2）矢状位后凸角：伤椎上位椎体上终板线和下位椎体下终板线的两垂直线的夹角，即为节段矢状位后凸角。
1.5.3临床疗效评价 术前、术后1周及术后6月随访时VAS评分。
1.6 统计学处理
采用SPSS23.0统计学软件对数据进行处理分析，对手术相关指标、手术前后影像学参数、术后疼痛缓解情况分别进行统计学处理，计量资料用均数±标准差(x-±s)表示，采用t检验，计数资料用百分比(%)表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2.结果
32例均获随访，时间6～12个月，平均7.6个月。
2.1 术中失血、手术时间及并发症
平均手术时间为(149.9±52.4)min，平均术中出血量为(60.6±57.3)mL，无切口感染、椎弓根螺钉断裂松动及神经血管损伤等并发症。
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2.2 椎体前缘高度百分比及矢状位后凸角
椎体前缘高度百分比(%)：术前为73.6%±14.3%，术后1周为86.5%±16.8%。术后6月为82.8%±15.7%，术后椎体前缘高度明显恢复，术后1周和术后6个月与术前比较差异均有统计学意义(t1=-4.493，P1<0.05；t6=3.125，P6<0.05)；术后6月与术后1周比较差异无统计学意义(t1,6=1.454，P1,6>0.05)，表明O臂机导航下微创胸腰段骨折椎弓根内固定术可快速恢复椎体前缘高度，且可较长时间维持椎体高度。
矢状位后凸角(°)：术前为(15.7±7.4)°，术后1周为(8.0±5.5)°，术后6个月为(10.7±6.2)°。术后椎体后凸畸形明显矫正，术后1周和术后6个月的后凸Cobb角与术前比较差异均有统计学意义(t1=6.731，P1<0.05；t6=3.261, P6<0.05)； 术后6月与术后1周比较差异无统计学意义(t1,6=-2.874，P1，6>0.05)，表明O臂机导航下微创胸腰段骨折椎弓根内固定术可快速矫正胸腰椎后凸畸形，且可较长时间维持矫正度。
2.3 VAS疼痛评分比较
术前VAS评分为（8.0±1.5）,术后1周评分为（2.2±1.3），术后6个月VAS评分为（1.3±0.8）。术后1周及6个月VAS评分均较术前显著改善，比较差异有统计学意义(t1=16.529，P1<0.05；t6=22.295，P6<0.05)。术后1周VAS评分高于术后6个月(t1,6=3.335，P1,6<0.005；这说明术后1周腰背部疼痛改善尚未达到最好。
3.讨论
后路开放性椎弓根螺钉内固定术是治疗胸腰段骨折的经典术式，但其存在着出血多、创伤大、对周围软组织破坏大等缺点，导致术后出现顽固性腰痛等并发症。传统后路椎弓根置钉技术是一项技术相关的操作，与术者的临床经验及解剖知识密切相关，若存在解剖变异或解剖标志缺如等情况，严重影响了置钉的准确性。文献报道的椎弓根置钉技术总的并发症发生率达21%～27%，其中10%的病例因为螺钉置入过深或位置偏移出现了血管神经损伤、椎弓根骨折、硬膜撕裂致脑脊液漏、血管内脏损伤等严重并发症[4]。O臂导航系统是最新的3D成像辅助系统，其最早用于脊柱外科手术以确保椎弓根置钉的准确性[5]。Tian and Xu等[6]进行了一项Meta分析，评估了CT导航下超过7500个椎弓根螺钉的位置，螺钉准确性超过了91%。Van等[7]进行了一项多中心研究，测量了O臂机导航下353例患者共1922个椎弓根螺钉的位置，结果显示螺钉误置率只有2.5%。此外O臂机导航另外的一个优势就是低辐射剂量。Abdullah等[8]通过研究了胸腰椎融合术时采用O臂机导航系统的放射暴露，发现术中对于手术团队的放射暴露是微乎其微的。Grelat等[9]比较了腰椎退行性疾病时采用O臂机导航下微创技术与传统开放性术式的放射暴露剂量，结果显示O臂机导航系统能够显著减少医师的放射暴露，更加安全。虽然O臂机导航下微创椎弓根内固定术相比于开放性手术具有放射暴露低、手术切口小、软组织损伤小、手术时间短、出血量少、螺钉准确性高等优势，但是其也存在着操作过程复杂、设备价格昂贵、学习曲线较长等特点。临床上，我们应严格掌握O臂机导航下微创椎弓根螺钉置钉的适应症。根据笔者经验，对于有以下情况的患者，建议行传统后路开放性手术：（1）AO分型B2、B3及C型胸腰段骨折；（2）椎管内有骨折块，脊髓神经明显受压，需行减压手术治疗的患者；（3）骨折脱位或小关节绞锁的患者；（4）陈旧性脊柱骨折伴有严重后凸畸形的患者。
综上所述，O臂机导航下置入椎弓根螺钉治疗单节段胸腰段骨折疗效确切，能够显著纠正和维持伤椎前缘高度、后凸畸形。此外还具有创伤小、出血少、并发症少等特点，可获得较好的近期疗效。
【参考文献】
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论文作者:杨鹏,唐锴,毛海青
论文发表刊物:《医药前沿》2017年12月第36期
论文发表时间:2018/3/21
标签：术后论文; 螺钉论文; 脊柱论文; 前缘论文; 手术论文; 患者论文; 统计学论文; 《医药前沿》2017年12月第36期论文;