金天庭 孔刚 陈进
（常熟市第一人民医院脑外科 江苏 常熟 215500）
【摘要】 目的：探讨单侧去骨瓣减压（decompressive craniectomy，DC）术后早期同侧硬膜下积液（subdural effusion，SDE）的治疗经验。方法：选取我院2011年2月至2014年6月期间单侧DC术后早期同侧SDE患者68例的临床资料进行回顾性分析结果：50例保守治疗，12例行腰大池引流术，6例腰大池引流无效行硬膜下积液腔置管外引流术，随诊3月，治疗有效率100%。结论：单侧DC术后早期同侧SDE多数可保守观察，在手术治疗的选择上，腰大池引流术及硬膜下积液腔置管引流术序贯治疗方法简易、安全、有效。
【关键词】 硬膜下积液；去骨瓣减压；同侧；治疗
【中图分类号】R651.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）32-0137-02
前言
伤后脑水肿等因素引起的恶性颅内压增高是重型颅脑损伤（Traumatic brain injury，TBI）病人死亡的主要因素[1]。DC是治疗恶性颅内压增高的有效措施之一[1]。同侧SDE是DC的并发症之一，随着DC术在颅脑损伤患者中的广泛应用，术后早期同侧SDE在临床治疗中不在少数。选取我院2011年2月至2014年6月期间单侧DC术后早期同侧SDE患者68例的临床资料进行回顾性分析，并进行总结分析，报告如下：
1.资料和方法
1.1 一般资料
本组男47例，女21例；年龄25～67岁。致伤原因：交通伤49例，坠跌伤14例，打击伤5例。重型颅脑损伤42例，GCS评分9～12分脑疝形成20例，6例GCS13分术中脑肿胀。所有病例均行单侧去骨瓣，颅内血肿均清除满意。
1.2 临床表现
单侧DC术后3～4周，手术区骨窗处不同程度膨出，张力增高，意识清楚患者可有或无头痛，昏迷患者仅有呕吐颅内高压表现，积液量较多时有意识障碍加重和肢体活动障碍，头颅CT检查发现硬膜下积液，量多少不等。
1.3 方法
所有病例均给予保守治疗措施①头部弹力绷带适度加压包扎、②严格限制使用脱水剂，或者不用、③合理增加液体量、适当补充人血白蛋白及血浆等胶体液、④使用脑血管扩张剂改善脑循环、⑤应用钙离子通道阻滞剂减低脑血管张力、⑥定期复查头颅CT。若积液占位效应明显，CT提示示中线移位，脑室、脑池受压变形，或硬膜下积液量较多时，先给予腰大池引流，每日引流150～200ml脑脊液，置管引流7～10d无好转者行硬膜下积液腔置管术，每日引流150～200ml脑脊液，置管引流9～12d，置管引流在局麻或者全麻下进行，其中对于不配合烦躁的患者采用全麻，选择原去骨瓣减压手术切口，一般为手术切口的顶部部，切开切口长5～6cm，打开硬脑膜，即可见淡黄色积液涌出，置管后经皮下潜行4～5cm后另外戳孔引出。复查CT积液腔减少或者消失，逐渐抬高引流管，减少每日引流量，复查积液无增加拔除置管。
1.4 治疗有效评价
硬膜下积液消失或者较前减少，骨窗均凹陷，积液无占位效应，复查CT中线结构居中。
2.结果
78例患者中，50例保守治疗，12例行腰大池引流，6例腰大池无效行硬膜下积液腔置管外引流术，随诊3月23例保守治疗病例及18例手术病例积液均消失，17例保守治疗病例积液较前减少，所有病例骨窗均凹陷，复查CT中线居中，均达到了有效标准，治疗有效率100%。
3.讨论
关于外伤性硬膜下积液的发病机理目前未完全明确，有蛛网膜破裂、蛛网膜活瓣形成、血脑屏障破坏和脑萎缩等学说[2]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆DC手术患者多为重型颅脑损伤，原发损伤及清除挫伤脑组织后，均可导致蛛网膜破口存在，硬膜下腔为一潜在的腔隙，伤后脑水肿高峰期因颅内压增高，该腔隙不明显，3～4周后随着脑水肿的消退颅内压力降低，脑脊液通过蛛网膜破口积聚在该潜在腔隙，形成硬膜下积液，另外颅脑损伤患者多存在蛛网膜下腔出血，血性脑脊液蛋白含量高，故积聚在硬膜下腔的积液蛋白含量多偏高，渗透压增高[3]，将周围脑组织的水分和蛛网膜下腔的水分渗入积液腔内，导致积液增多。
根据刘玉光[2]等对外伤性硬膜下积液的分类方法及治疗，硬膜下积液也可以分为四种类型：消退型、稳定型、进展型、演变型。消退型及稳定型无需手术治疗，预后良好，进展型、演变型需要手术治疗。其实在临床治疗中，无论采取保守或者手术，保守治疗贯穿整个治疗过程。多数积液保守观察有自愈倾向，本组50例（73.5%）保守治愈好转，这与有学者[4]报道的治疗结果相近，但对于发现积液者仍需引起重视，必须定期复查CT，若积液占位效应明显，CT示中线移位，脑室、脑池受压变形，或硬膜下积液量较多时应给予外科干预。
外科治疗的关键在于消除单向活瓣的作用，促进积液的吸收，减少积液积聚。文献报道治疗方式有：经头皮穿刺置管引流[5]、腰大池置管[6]或者腰椎穿刺引流、积液-腹腔分流术、颅骨修补[7]等治疗。经头皮穿刺置管引流，因其①穿刺深度不易把握，可能导致脑损伤，②颅脑损伤患者常不配合，易导致穿刺针移位，③一般所用针为输液套管针，较细容易堵管等我们并不主张，并未采用该法治疗，对于颅骨修补治疗方案，早期颅骨修补可以恢复颅腔压力，对积液治疗有利，但早期颅骨修补仍存在争议，若术后感染不得不把修补材料取出，对患者治疗不利。所以在外科治疗中我们采取了首先给予腰大池引流术置管引流7～10天，12例积液减少好转，6例积液无改变，考虑硬膜下积液不与蛛网下腔相通，给予局麻或者全麻下行硬膜下积液腔置管术，置管9～12天。国外学者[8]提出将硬膜下积液是否与蛛网下腔相通区别治疗，相通者给予腰大池引流或脑室腹腔分流，不相通者给予外引流，与本组治疗结果相符合。
不论是腰大池还是外引流，硬膜下积液治疗主要存在的问题是拔管时间难以控制，拔管后可能会复发。回顾18例腰大池及硬膜下置管引流时间为7～12天，较一般置管7天均适当延长，在置管有效的前提下适当延长置管，拔管后无一例复发，也无一例并发颅内感染。我们的治疗体会是只要进行腰大池置管或者硬膜下积液腔置管操作时注意严格无菌原则，术后注意引流管的管理（防逆流、跟换引流袋严格无菌原则等）延长引流发生感染可能性很小，适当延长引流时间可有利于单向活瓣的消除并愈合，减少复发。
文献报道少数外引流无效者行积液-腹腔分流术，病例中无一例行该术，可能病例数不多或者可能与延长置管引流有关，有待进一步临床观察研究。
4.结论
DC术后早期同侧SDE多数可保守观察，在手术治疗的选择上，腰大池引流术及硬膜下积液腔置管引流术序贯治疗方法简易、安全、有效。
【参考文献】
[1] 江基尧，李维平，徐蔚等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[J].中华神经外科杂志， 2004，(01):40-43.
[2] 刘玉光，贾涛，刘猛等.外伤性硬膜下积液的分型与临床特点[J]. 中华外科杂志，2003，41(10):763-765.
[3] 文世宏，刘科峰，吴智远等.颅脑损伤去骨瓣减压术后硬膜下积液的危险因素分析[J].中国临床神经外科杂志，2014，19(12):729-732.
[4] Xu GZ，Li W，Liu KG， et al.Early pressure dressing for the prevention of subdural effusion secondary to decompressive craniectomy in patients with severe traumatic brain injury[J]. J Craniofac Surg， 2014，25(5):1836-9.
[5] 闫鹏辉.经皮穿刺引流术与腰椎穿刺引流术治疗开颅去骨瓣减压术后硬膜下积液的临床研究[J].中国实用医药，2015，(10):84-86.
[6] 肖阳，张永明.腰大池引流在开颅去骨瓣减压术后硬膜下积液中的应用[J].中国实用神经疾病杂志， 2014，17(12):76-77.
[7] 郭瑞中，曹晓军，梁建荣.早期颅骨修补治疗去骨瓣减压后硬膜下积液临床分析[J].长治医学院学报，2012，26(3):192-194.
[8] Mori K，Maeda M.Delayed magnetic resonance imaging with GdD-DTPA differentiates subdural hygroma and subdural effusion[J].Surg Neurol， 2000，53(4):303-10;discussion 310-1.
论文作者:金天庭,孔刚,陈进
论文发表刊物:《医药前沿》2015年11月第32期
论文发表时间:2016/5/4
标签：积液论文; 硬膜论文; 术后论文; 颅脑论文; 保守论文; 损伤论文; 蛛网膜论文; 《医药前沿》2015年11月第32期论文;