山东青岛市黄岛区第二人民医院 山东青岛 266400
关键词：腔静脉后输尿管；诊断；治疗
1 病例报告
患者男性，20岁，入院前一月因右侧腰部扭伤后到骨科检查发现右肾积水，体检：双肾区无叩击痛，尿常规正常，查B超和KUB+IVU均提示右肾积水。扭伤治愈后来我科就诊，检查CT提示右肾肾盂扩张并积水，右输尿管上段积水，双肾ECT提示右肾呈梗阻曲线，MRU提示右侧肾盂肾盏明显扩张，右侧输尿管上段扩张且扭曲，远端变细，在第四腰椎处呈S形改变，给予逆行尿路造影，导管插到第三腰椎横突水平后受阻，右肾肾盂增粗明显，第四腰椎水平输尿管增粗。术前诊断为：右侧腔静脉后输尿管，右肾积水，择期手术见输尿管由后方绕下腔静脉转向前，绕行段受腔静脉压迫造成梗阻，近肾盂处输尿管扩张明显，切除输尿管约2cm，并修剪扩张的输尿管，上下切端牵拉无张力，在腔静脉前面重新吻合。手术顺利，留置输尿管支架管，术后三月拔除输尿管支架管。
2讨论
腔静脉后输尿管，又称环绕腔静脉输尿管，输尿管上1/3位于腔静脉之后，在腔静脉与主动脉之间绕到腔静脉之前，然后循正常途径进入膀胱。是一种罕见的良性先天性畸形，男性多于女性，约3∶1。本病由下腔静脉发育异常引起。胚胎期有三对主静脉与下腔静脉的发生有关，即后主静脉、下主静脉和上主静脉，其相互交通，形成“静脉环”。在胚胎第12周，后肾与输尿管从骨盆上升，传越“静脉环”达到腰部。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆正常发育过程，右侧的后主静脉退化萎缩，下腔静脉主要由下主静脉和上主静脉演变而成，右侧输尿管位于下腔静脉之前。如发育异常，右侧后主静脉不退化萎缩，成为下腔静脉的主要组成部分，输尿管即位于下腔静脉后并于下腔静脉和主动脉之间穿出，形成本病【1】。
根据X线表现将腔静脉后输尿管分为两种类型，Ⅰ型为低襻型，最常见的形式，IVU表现为右输尿管上段扩张，然后弯向中线形成一个倒置的J或鱼钩状，同时伴有重度或中度肾积水，输尿管逆行造影呈S状，输尿管铜川在腰椎3-4水平与中线交叉。Ⅱ型为高襻型，当逆行尿路造影时腔静脉后输尿管部分和肾盂几乎在同一水平呈倒置J或镰刀状，肾脏正常或轻度积水，此型罕见，易于肾盂输尿管连接部机型相混淆【2】。
本病的诊断主要依靠多种影像学技术协同检查。B超检查能发现肾积水和上段输尿管扩张，可作为本病的初步筛选诊断；IVU及逆行肾盂输尿管造影是诊断本病的主要方法，正位片可显示输尿管上段扩张并向中线靠拢，呈反J形或S形，右侧位片可见扩张的输尿管与椎体重叠。对于无典型征象者，采用逆行肾盂输尿管造影联合CT检查、MRU及逆行性尿路造影等。单纯的CT检查仅能发现肾盂输尿管上段扩张积水，尤其是梗阻重的病例，输尿管梗阻远端无造影剂通过，无法明确输尿管与腔静脉的关系。CT应配合逆行肾盂输尿管造影可显示输尿管走行于椎体前、下腔静脉后，下腔静脉与腹主动脉间可见圆点状输尿管影。MRU可以清晰显示输尿管走行，被认为是目前诊断下腔静脉后输尿管较好的无创性检查方法【3】。
腔静脉后输尿管约25%病人没有显著症状，或仅有轻度腰痛，不需手术。如患者因有肾积水、感染、结石等，肾功能高度受损，而对侧肾功能良好，可行患肾切除；如肾功能尚佳，可切断上段输尿管移位于下腔静脉之前行端端吻合术，一般不切断下腔静脉再吻合。位于下腔静脉后的输尿管常有病理改变，最好予以切除，才能保证术后输尿管通畅【4】。对于下腔静脉后输尿管与下腔静脉严重粘连难以分离者，可以在下腔静脉两侧紧贴下腔静脉切断输尿管，粘连部分留在原位，将输尿管复位后吻合。
参考文献：
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[3]Tanagho EA，Mcaninch JW.Smith's general urology.Norwalk：Appleton and lang，1992，566-567.
[4]闵志廉.临床泌尿外科学[M].北京：人民军医出版社，2003，274-275.
论文作者:张焕卿
论文发表刊物:《健康世界》2015年3期供稿
论文发表时间:2015/10/28
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