中铁十七局集团有限公司中心医院 山西 太原 邮编 030032
通讯作者：郭卫红 ，女 1974年10月 硕士 副主任医师
【摘要】 目的 观察Tenon囊下注射曲安奈德对黄斑水肿的治疗效果。方法 对38例黄斑水肿患者给予Tenon囊下注射曲安奈德40mg,对治疗前与治疗后4、6个月的视力、眼压、黄斑区厚度进行观察比较，统计分析。结果 治疗后4个月及6个月的视力较治疗前提高，差异有统计学意义。黄斑区厚度治疗后较治疗前变薄有统计学差异。眼压值治疗前与治疗后有显著性差异，但无急性青光眼发作病例。结论 Tenon囊下注射曲安奈德治疗黄斑水肿有较好的疗效。
【关键词】tenon囊；曲安奈德；黄斑水肿
【中图分类号】R446【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)09-0138-01
Clinical injection of triamcinolone acetonide for macular edema in Tenon capsule.
【Abstract】Observation sub-Tenon injection of triamcinolone acetonide for the treatment of macular edema.
38 cases of macular edema were treated with sub-Tenon injection of triamcinolone acetonide 40mg, before treatment and after treatment for 4,6 months, visual acuity, intraocular pressure, macular thickness were observed compared with statistical analysis. After 4 months and 6 months, visual acuity before treatment, the difference was statistically significant. Thinning of macular thickness after treatment than before treatment were significantly different. There was a significant difference in IOP values before treatment and after treatment, but no cases of acute glaucoma attack.
【Key words】tenon capsule; triamcinolone acetonide; macular edema
黄斑水肿在眼底疾病中发生率很高，最常见的病因是视网膜中央静脉阻塞、糖尿病视网膜病变及葡萄膜炎，目前常用的治疗方法有玻璃体腔注射曲安奈德，或者玻璃体腔注射抗VEGF抗体，因前者的副作用及后者对于普通病人的经济承受能力影响，本组采取Tenon囊下注射曲安奈德(triamcinolone acetonide ,TA)治疗黄斑区水肿。现就38例患者的治疗效果进行总结分析。
1 资料和方法
1.1 研究对象
采用回顾性病例分析方法对2013年3月至2015年12月在中铁十七局中心医院确诊为黄斑水肿的患者38例进行研究，排除重症型中心性浆液性脉络膜视网膜病变等激素使用禁忌症[1]。其中视网膜静脉阻塞20例，糖尿病视网膜病变15例，葡萄膜炎黄斑水肿3例；男21例，女17例；年龄49～68岁，平均（51.13±10.61）岁；发病时间从2周～1月；黄斑厚度257～903um，平均厚度（580±323）um；随访时间6个月。
1.2 治疗方法
盐酸丙美卡因表面麻醉球结膜，齿镊夹取球结膜，如患者仍不适，增加盐酸丙美卡因次数，至患者无不适感。于颞下方球结膜处剪开约2mm小口，剪刀分离，用7号长钝头针紧贴眼球进针，抵达穹窿部结膜囊时停止进针，回抽无血，注入事先配置好的药物（昆明积大制药厂生产的曲安奈德40mg）2ml。退出针头，无菌纱布加压包扎。
2 结果处理与统计学分析：
2.1 结果分析
包括:国际标准视力表检查视力，拓普康非接触眼压计80A测量眼压，康华裂隙灯及VOLK 90D前置镜检查眼前节及眼底，拓普康OCT进行黄斑中心凹厚度的测量。对治疗前后的视力、眼压、黄斑区厚度采取SPSS15.0软件进行统计学分析，所有统计值以P<0.05作为有统计学意义。
2.2 疗效评估
采取本治疗的38例患者均给予了完整的治疗后随访，术后2个月15例黄斑水肿消退,17例黄斑水肿减轻，6例未改善。水肿未消退的23例给予再次注射，4个月再次复查，31例患者的黄斑水肿消退，6个月再复查，2例未改善，6例患者复发。经过Tenon囊下注射TA治疗，黄斑中心凹的厚度较治疗前的（580±323）um明显降低，分别为（228±126）及（230±176）um，差异有显著性意义（P=0.042，0.046），视力也由治疗前的（0.29±0.17）增加至治疗后4个月的（0.41±012）及6个月的（0.54±0.19）。
2.3 安全性评估
本治疗方法观察过程中未有急性青光眼发作，患者眼压从治疗前的（15.2±5.15）mmHg至治疗后4个月（17.23±5.15）及6个月的（19.7±6.21）mmHg，P值分别为0.045、0.283，6个月的随访眼压值有显著性差异。
本治疗方法裂隙灯观察所有患者晶状体皮质无明显混浊。
3 讨论
黄斑水肿是眼科疾病中常见的一种改变，在眼底疾病中发生率很高，最常见的病因是视网膜中央静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、妊娠期高血压病变葡萄膜炎等，黄斑水肿发生的机制是由于各种原因造成血视网膜内或外屏障破坏，血管中的液体或者大分子物质进入视网膜下，但具体的机制仍不明确。其中糖尿病、心血管疾病、高脂血脂等可增加黄斑水肿的发生风险[2]。
黄斑水肿治疗有多种方法，其中糖皮质激素是主要的一种治疗方法，给药途径包括球周注射、玻璃体腔内注射、玻璃体腔内缓释物植入及全身口服药物治疗。Tenon囊下注射早在1884年就由Turnbull提出，1990年得到广泛应用。其机制是将药物直接注射至后巩膜表面，渗透到肌锥内，作用于病灶，较传统的球旁注射风险更小，药物造成的眼睑球结膜水肿更轻，药物更易渗透入病灶区。
糖皮质激素引起眼压升高的机制有：此类药物可引起小梁网形态、生化功能发生改变，另外玻璃体腔给药途径导致眼内药物浓度相当高，药物本身或其赋形剂可沉积于小梁网，堵塞小梁网[3]。糖皮质激素引起的并发症多基于非长效糖皮质激素传统给药途径的临床实践，而以TA为代表的长效糖皮质激素经玻璃体腔或球周给药引起的并发症的认识仅有十余年，因此临床应用中应不断积累、不断总结。
本治疗方法观察患者眼压较治疗前有升高，反复注射的患者升高较明显，但是与玻璃体腔内注射药物相比较，Tenon囊下注射使药物能弥散至病变区，又不至于使眼内浓度过高，堵塞房角引起眼压快速升高。并能维持有效浓度，达到缓解黄斑水肿的目的。
对于黄斑水肿治疗效果及复发的问题，Tayloy[4]等对481位来自23个研究中心的葡萄膜炎黄斑水肿的研究，其中囊样黄斑水肿最常见，视力预后最差。本治疗方法观察6个月有2例患者无效，6例患者复发，2例无效患者OCT黄斑中心凹水肿厚度﹥240um，伴有囊腔，为预后不良型，应采取其他办法进行治疗。黄斑水肿的复发率Leder[5]等应用球周注射TA治疗126只黄斑水肿患眼，水肿消退后，平均20.2周53%患眼复发。本治疗方法因观察时间6个月，复发率为15.8%，考虑与观察时间短有关。
综上所述，采用Tenon囊下注射曲安奈德治疗黄斑水肿虽然会产生一些可以预测的并发症，但是对于诊断明确的黄斑水肿并无使用激素禁忌症、同时考虑节约经济费用的患者来说不失为一种有效的选择。但是本治疗方法的长期有效性及风险需要进一步的观察，相关工作仍需进一步努力完善。
参考文献
[1]Bouzas EA,Karadimas P,Pournaras CJ.Central serous chorioretinopathy and glucocoticoids.Surv Ophthalmol,2002,47:431-448.
[2]Rothova A.Inflammatory cystoids macular edema.Curr Opin Ophthalmol,2007,18(6):487-492.
[3]李双农,樊华. 后Tenon囊下注射曲安奈德治疗黄斑水肿临床观察.中国实用眼科杂志,2008,26(10)：1077-1079.
[4]Taylor SR,Lightman SL,Sugar EA,et al.The impact of macular edmma on visual function in intermediate,posterior,and panuveitis.Ocul Immunol Inflamm,2012,20(3):171-178.
[5]Leder HA,Jabs DA,Galor A,et al.Periocular triamcinolone acetonide injections for cystoids macular edama complicating noninfectious uveitis.Am J Ophthalmol,2011,152(3):441-448.
论文作者:郭卫红, 李晓英
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年9月
论文发表时间:2016/10/31
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