中南大学湘雅医院 湖南长沙 410008
摘要：目的：探讨小儿股静脉PICC置管在小儿神经外科中的应用及护理对策。方法：经过严格签署知情同意书后，遵医嘱在严格无菌技术操作下，经腹股沟处股静脉置入PICC 导管至指定位置，每班严密观察并进行床头和书面交接班，维护1 次/7天，有异常情况及时处理。结果：小儿股静脉PICC置管减轻了患儿痛苦，保护了患儿外周血管，减少反复穿刺给患儿带来的痛苦，具有创伤小、并发症低、穿刺成功率高，大大降低了静脉炎及堵管的发生，增强了患儿及家属与医护人员之间的配合，提高护士工作效率及患儿及家属满意度。结论：小儿神经外科患者行股静脉PICC置管，简便易行、安全有效，值得推广。但是需要严密观察并发症的发生，加强护理及全程宣教，并对科室护士进行反复培训，以确保置管期间安全。
关键词：股静脉PICC；小儿神经外科；护理
经外周静脉行中心静脉置管（PICC）是近10 年在我国发展起来的一项新的护理技术。因其留置时间长、插管操作严重并发症少，在临床重症患者及长期补液患者中得到广泛应用[1]。小儿神经外科患儿因年龄小，病情危、急、重，发展变化快，常常伴有意识障碍及躁动，加上分时段使用脱水、利尿药物，多次穿刺及药物对血管的损伤、刺激较大，治疗周期长、多在10天以上，静脉炎及药液外渗的发生率高[2，3]。我院小儿神经外科自2014年1月开始以来我科开展了经股静脉置入PICC导管技术，解决了以上问题。现报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料 自2014年1月-2015年12月，我科行股静脉置入PICC导管的小儿神经外科患儿102例，男性64例，女性38例：年龄2月~6岁，平均年龄3.6岁。纳入标准：医嘱有输入20%甘露醇Q8h及Q6h和（或）甘油果糖、静脉推注速尿、静脉滴注七叶皂苷钠Q12h。剔去标准：经2 次谈话后仍不愿签署知情同意书者或其他不适合行股静脉PICC置管的小儿神经外科患儿，行其他静脉PICC患者。本组病例中：诊断为颅脑外伤15例，小儿颅内肿瘤47例，脑积水40例。所有患者住院时间均大于10天。
1.2 操作方法
1.2.1置管方法及注意事项：操作前介绍目的、方法、注意事项，取得配合，并与患儿家属签订中心静脉穿刺置管同意书，了解患儿穿刺部位皮肤有无破溃，股静脉是否穿刺过，有无血肿，查看患儿凝血化验结果。凝血常规检查异常者慎用股静脉置入PICC。导管选择：选用美国巴德公司Groshong PICC导管（有三向瓣膜），根据患儿年龄采用不同型号导管，常用的有3Fr（2岁以下用）、4Fr（2岁以上用，可用于抽血学标本）。合理的选择导管是保证治疗效果、减少并发症的前提、目前临床选用的PICC导管多为质地柔软、刺激性小的硅胶材料制成、导管口径的选择以相对较血管细小为原则，在满足治疗方案的前提下，应选择管径最细、长度最短的导管，如静脉导管过粗，可引起股静脉机械性梗阻，影响肢体的血液循环而引起肢体肿胀。置入导管的长度：导管顶端最佳位置为下腔静脉中上段，按测量结果裁剪导管。股静脉置管时导管的测量方法是：（1）穿刺点到剑突的直线距离，（2）穿刺点到肚脐的距离加上肚脐到剑突的距离。置管方法：患儿取平卧，穿刺侧臀下垫小枕，穿刺侧髋关节外展20~30度，膝关节外旋45度呈蛙状，助手按压穿刺侧肢体，其余肢体适当约束，穿刺者洗手后建立无菌区：打开静脉穿刺置管包，助手帮倒入酒精、碘伏皮肤消毒剂置无菌棉球上，穿刺者带无菌手套，取股动脉搏动点内侧0.2-0.5cm、腹股沟韧带下2-3cm处为进针点，以穿刺点为中心夹取酒精棉球顺时针、逆时针、再顺时针消毒3遍，面积以穿刺点为中心15*15cm，待干后夹取碘伏棉球以同样的方法再消毒3遍，更换手套，铺无菌巾，做好无菌屏障最大化，孔巾置于穿刺点上方，预冲导管及其附件：用生理盐水冲洗及检查静脉导管等，湿润导管及附件，助手固定双下肢及躯干，穿刺者穿无菌手术衣更换手套后在无菌操作下选择美国BD公司20G的留置针，取股动脉搏动点内侧0.2-0.5cm、腹股沟韧带下2-3cm处进针穿刺，与皮肤呈30~40度进针，穿刺针缓慢进入见回血后抽出针芯，轻柔、缓慢将导管送入股静脉（长度为测量长度cm），送入后注射器抽吸回血后推注生理盐水20ml，确定导管是否通畅，拔出导丝修剪合适长度接减压套筒，连接无菌正压接头。固定导管：将双翼固定器固定于距穿刺点0.5cm处体外的导管按“S”形弯曲状摆放，穿刺点处置无菌小方纱，用10*12cm无菌透明敷料覆盖。穿刺处外包弹力绷带，松紧以插入2指为度。注意观察局部出血情况，渗血多者可选用藻酸钙敷料。置管敷料上贴红色静脉置管的标签（穿刺的日期、时间、置入长度、外露长度、腿围、置管者姓名）。在静脉穿刺记录单上填写穿刺过程、穿刺部位、导管置入及外露的长度、型号、穿刺日期、导管有效期、穿刺者等，贴上导管的条形码。最后行X线透视确认导管到达理想的下腔静脉的预定位置，才可进行输液。护理要点：置管后24小时内更换贴膜，并观察局部出血情况，以后酌情每7天更换1次，贴膜若有渗血、渗液、卷边、松动、贴膜下有汗液，疑似有大小便污染时，及时换药。更换贴膜时应当严格执行无菌操作技术，且动作轻柔，因动作轻柔是防止脱管的关键，如有脱出，不要自行送入血管内，应及时评估导管的可用性，及时行X光照片确定导管的位置如位置异常及时拔出导管。
1.2.2 护理对策：置管期间的每个环节护理人员均应严格无菌技术操作，操作者技术应熟练、尽量避免重复穿刺。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆做好患儿大小便的护理，严防尿液、粪便污染导管入口处。护理人员加强责任心，按静脉输液指南做好导管的维护，导管使用过程中按需要调好输液滴速、及时巡视换瓶，防止血液回流导致堵管，如发现输注液体变慢应及时用生理盐水冲管，24小时输液患儿应手动用10ml及10ml以上的注射器用生理盐水脉冲冲管Q8h。认真做好心理护理和健康宣教工作，对躁动不安的患儿，给予适当约束。输液完毕一定要按静脉输液指南采用10ml及10ml以上的注射器用生理盐水脉冲冲管正压封管的方法冲封管。本组病例均采用生理盐水采用脉冲冲管正压封管的方法封管。无1例堵管发生，均顺利地保留置管到治疗结束。
2结果：
单侧一次穿刺成功100例，换侧穿刺成功2例，因固定不到位导致意外拔管1例，未发生穿刺入动脉及置管感染和其他并发症。
3 结论：
在小儿神经外科开展股静脉PICC 置管技术，得到了患儿、家属、医生、护士的认可，同时为小儿神经外科危重患者的抢救及治疗开辟了一条绿色生命通道；也大大提高了护士的工作效率；对治疗期患儿保护了外周静脉，减少了反复穿刺给患儿带来的痛苦，保证各种药物和营养物质的供给，是一种安全、有效的护理治疗途径。
4讨论
4.1经股静脉置管术小儿神经外科应用有如下优点。
4.1.1穿刺成功率高 小儿神经外科收治的大多数是危重患儿、其治疗周期较长，在抢救过程中，用药繁多且复杂，常需要加强脱水、营养支持及体液平衡的监测，加上反复穿刺造成的机械刺激及局部药物高浓度的刺激，易导致给药静脉损伤及临近组织坏死[4，5]。股静脉置管可较好的解决上述问题，但锁骨下静脉较深，看不见，摸不着，定位困难，且解剖部位复杂，邻近肺组织、锁骨下动脉，操作难度大，穿刺时易误穿动脉和发生血气胸等严重并发症[6]，小儿神经外科的患儿因头部疾病易躁动，情绪不稳定，上肢置管的条件很差，增加上肢穿刺置管的难度，上肢肘关节处外周静脉置管穿刺失败，局部水肿，神经损伤，导管异位率高，如用镇静药或静脉麻醉，增加了置管的附加费用及易影响神经外科疾病的病情的观察。然而股静脉体表投影清楚，定位明确，且周围没有重要脏器，官腔粗大，弹性好、血流量大，发生凝血机会少，只要穿刺成功，导管能顺利送入到下腔静脉，患儿及助手配合好穿刺成功率高，万一误穿动脉，只要在局部用力按压10-15分钟即可，较为安全，避免了颈内静脉、锁骨下静脉置管操作不当可致心跳、呼吸骤停，气胸、血胸等严重并发症。
4.1.2保护了外周静脉 小儿神经外科患者常因脑水肿引起颅内压增高、电解质紊乱引起低钠、低钾血症，昏迷患儿经外周静脉补充营养，需较长时间用甘露醇、速尿、甘油果糖、七叶皂苷钠、浓钠、高钾、脂肪乳、氨基酸及抗生素治疗，而脱水药物、高渗性药物及一些抗生素对血管及局部组织刺激性大，浅静脉留置针很容易导致局部组织红肿疼痛及血管弹性差、变硬而导致液体无法输入，脑积水患儿行脑室心房分流时，上肢静脉置管是不可能的。应用股静脉置管，巴德导管材料较好对血管刺激小，与普通的股静脉导管相比较，对血管损伤小，血栓概率低，留置时间长、并发症少；股静脉PICC置管头端位于下腔静脉，血流量大且流速快，高渗性、刺激性强及粘稠度大的药物注入后迅速被稀释，从而降低了对血管壁及周围组织的刺激，减短了在静脉中停留的时间，直接进入血液循环进行代谢，避免了药物性静脉炎和药物渗漏引起的局部组织坏死减少了患儿的痛苦，而且不影响患儿的手术方式，同时大大的减轻护士因反复穿刺所带来的无效工作量。
4.1.3患儿体位不受限制 股静脉穿刺点位于腹股沟处，固定翼的固定是导管能安全合适的固定在大腿根部，不必限制肢体的活动，小儿卧床时间长上肢活动量及强度大，易致上肢导管脱出，对气管切开的患儿，避免了颈内静脉置管、锁骨下静脉置管易被痰液污染污染而感染的危险。我科置管的102例患儿无1例因股静脉置管而影响下肢活动及导管脱出的现象。对意识不清烦躁不安的患儿，采用股静脉PICC置管可避免应患者肢体躁动而致浅静脉留置针或头皮针脱出造成的反复静脉穿刺，既减轻了患儿的痛苦及经济负担，也减轻了护理工作量。早期头部需制动，体位变换不当有引起脑疝的危险，股静脉穿刺置管无需移动头部，可保证患儿的医源性安全需求。
综上所述，经股静脉PICC在小儿神经外科中是一种安全，有效地护理方法。
参考文献：
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[6] 连初秋，梁青华，黄彩华. 经外周导入中心静脉置管在神经外科的应用[J]. 广西中医学院学报，2005（03）：125-126.
论文作者:李超,谭泽明
论文发表刊物:《健康世界》2016年第6期
论文发表时间:2016/6/20
标签：静脉论文; 导管论文; 患儿论文; 小儿论文; 神经外科论文; 并发症论文; 生理盐水论文; 《健康世界》2016年第6期论文;