王旭亮
天津市津南区咸水沽医院重症医学科 天津 300350
摘要：本文首先探讨了亚低温疗法对脑损伤的治疗机制，并综述了亚低温疗法的应用进展以及与其他保守治疗和外科治疗的联合疗法；并针对亚低温疗法中的应重点关注的控制点进行了总结梳理，以期为亚低温疗法在重症高血压脑出血治疗中的应用提供借鉴和依据。
关键词：亚低温疗法；重症高血压；脑出血
前言
据数据调研统计目前我国高血压患者人数已经超过了3亿之多，其并发症之一的高血压脑出血的发病率也随之呈现出了逐年上升的趋势。临床上根据患者的表现和影像学检查的结果，将格拉斯哥昏迷评分在8分以下，经过影像学扫描检查脑出血量在50毫升以上的脑出血定位为重症高血压脑出血[1]。研究统计表明，该病的病死率高达百分之九十以上，是威胁患者生命安全的一大杀手[2]。亚低温疗法是临床上常用于治疗脑出血或脑卒中的手段，而随着近年来医学的发展和进步，该疗法较之以前有了进一步的发展和提高。本文拟通过对亚低温疗法在重症高血压脑出血治疗中的研究进展进行一个综述，以期为该疗法临床上的应用和研究提供借鉴和依据。
1亚低温疗法的治疗机制与应用
亚低温疗法是临床上通过将患者的局部或全身体温降低到28-34摄氏度进而达到治疗疾病目的的治疗方法。目前该疗法已经广泛用于治疗心肺复苏和心脏手术等等，而亚低温疗法近来也在脑卒中和脑缺血治疗中受到足够的重视。亚低温疗法的治疗疾病的机制较为复杂，首先亚低温的实施降低了脑中氧气的消耗量，保证患者血脑屏障的功能正常，缓解脑出血引起的脑水肿；亚低温处理干预可抑制机体内源性毒性产物的产生分泌，并防止脑中钙离子的超载；缓解积累的自由基对脑组织和脑细胞的攻击，缓解氧化应激对脑的损伤；该疗法可以抑制炎症的发生，降低脑中的炎性因子的含量，从而保护脑细胞免受损伤，抑制神经元细胞凋亡。
2亚低温疗法在重症高血压脑出血中的应用进展
临床上一般将局部或者全身温度降至28-34摄氏度称之为亚低温疗法，而国外亚低温疗法一般将温度降至到30-34摄氏度，这主要是由于低于30摄氏度的降温疗法可能会增加患者并发症的风险。
3亚低温疗法的应用
传统的亚低温疗法是借助于冰袋、冰毯等等的体表降温设备来降低患者体温并维持低温状态，但是这些传统方法往往有诸多的缺陷。目前也已经有多项研究得出了一些新的降温方法，如药物降温、鼻内降温或者有创法降温等等的降温方法。尽管亚低温疗法在重症高血压脑出血治疗进程中发挥着越来越重要的作用，但是其仍有一定的局限性并可能产生一系列的并发症。近年来不少研究试图将亚低温疗法与药物干预、手术治疗联合以寻求更为有效安全的治疗效果，取得了一定的效果和进步。
4亚低温疗法与保守疗法联合治疗重症高血压脑出血
异丙酚具有镇静、镇痛、抗惊厥之功效，可缓解患者术后心理和精神上压力，且异丙酚具有抗氧化和抗炎的作用，可以缓解自由基对重症高血压脑出血患者脑部的攻击，保护患者神经细胞。甘元华等在亚低温疗法干预处理术后高血压脑出血患者期间，同时给予静脉注射适宜含量的异丙酚降低了患者的颅内压和并发症的发病率并显著地提高患者生存质量。依达拉奉是新近研究的一种活性抗氧化剂，目前已被证实其对神经损伤和脑组织损伤有积极治疗作用。依达拉奉可以清除患者脑部损伤部位的自由基，缓解过多自由基对脑细胞和脂质的攻击，保护神经元细胞免受损伤。文上康等通过将亚低温疗法与依达拉奉药物干预相联合，与单纯的亚低温疗法相比，联合干预法显著提高了患者术后的神经功能的恢复，明显减少了高血压脑出血患者脑补的缺血灶的体积，改善了患者的预后。该研究在亚低温治疗干预过程中给予患者滴注依达拉奉注射液，连续治疗7-14天后效果较为理想。纳洛酮是一种神经抑制剂，其可以抑制组织内部的中枢性呼吸，改善神经细胞的新陈代谢，促进神经元细胞的活力提高[3]。王莹等将局部亚低温疗法与纳洛酮药物联合使用，显著缓解脑水肿的发生，促进了患者神经功能缺损的恢复[4]。羚羊角是中药中常用于镇静、镇痛和抗惊的药物[5]，尹晟等将羚羊角制作的口服液与亚低温疗法联用显著减少了并发症的发病几率，保护脑组织[6]。亚低温治疗过程中给予患者口服羚羊角制剂，一日两次，连续灌服10-15天。
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5亚低温疗法与外科手术联合治疗重症高血压脑出血
临床治疗中，亚低温疗法常与与颅内血肿微创清除术、微创穿刺引流术、显微手术等外科手术联合用于重症高血压脑出血的治疗。张惠阳根据影像学检查结果定位钻孔后引流血肿腔中的液体成分，反复注入尿激酶持续引流，手术之后采用亚低温疗法将患者头部温度降低到32-34摄氏度左右直至患者恢复神志；将微创血肿清除术与亚低温疗法相互联合，明显地提高了重症高血压脑出血的治疗效果，并显著地改善了患者的预后效果[7]。赵晓荣等采用微创颅内血肿粉碎针穿刺颅内血肿并引流血肿内液体并冲洗血肿腔，术后3h之内对患者实施亚低温降温处理；通过二者联合明显地降低了重症高血压脑出血患者的颅内压并显著地提高了患者的生存质量和治疗的依从性[8]。此外，姚胜等在联合小骨窗显微手术和亚低温疗法时发现该联合疗法可以提高了治疗有效率，降低患者的病死率[9]。
6亚低温疗法的要点
在患者术后，亚低温疗法实施时间的越早则高血压脑出血对患者的神经损伤越小。一般正常脑组织在缺血3小时后即有不可逆的损伤，4-6小时后即可能发生脑水肿甚至出现脑细胞的坏死凋亡。由于30摄氏度以下时，患者的并发症发病率较高，所以32-34摄氏度的亚低温疗法效果较佳。如患者在术后无严重并发症，且无严重的颅内高压时，降温时间可以控制在24h之内；但倘若较为严重或者伴有颅高压，可以持续24h以上。而亚低温疗法的持续时间应该根据患者的临床指标、脑电图以及颅内压的变化进行判定。当患者的病况发生改善后，可以采用措施对患者进行复温。复温时应该以每小时1摄氏度的速率进行复温，12-20小时后体温逐渐恢复到正常体温。此外，亚低温处理时，患者的血液动力学、内环境和激素均发生了较大的变化，极易引发并发症，影响患者的预后。因此还需要及时关注患者的生命体征，给予优质科学的膳食，并给予患者精神上的安慰和鼓励[10]。
7小结
亚低温疗法目前在国内外已经逐渐应用广泛了，诸多研究也表明合理的疗法是安全有效的。但是在实施过程中，还需要密切关注时间窗、温度窗、复温以及护理；为防止患者发生并发症，可以与具有针对性功效的药物或者外科手段联合，协同性地提高患者的治疗效果和预后。但是目前就亚低温疗法在重症高血压脑出血治疗中的研究仍然较为缺乏，尤其缺乏大样本数据做为更为可靠的支撑，因此有待进一步探究。
参考文献：
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论文作者:王旭亮
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年6月17期
论文发表时间:2018/8/20
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