浅析新时期山西医养结合存在的问题及对策
●赵旭丽
摘要： 医养结合是推进养老产业健康发展、盘活现有社会资源的重要途径，是解决人口老龄化问题的长久之计，也是全省经济转型发展新动力的支撑点。文章拟进一步了解山西省医养结合发展现状，查找分析了当前存在的问题和原因，为推进全省城乡医疗健康与养老服务有效融合发展提出有针对性的对策建议。
关键词： 老龄化 医养结合 融合发展 问题 对策
近年来，随着人口老龄化进程不断加快，我省高龄老人、失能失智老人、病残老人、“空巢”老人数量急剧增加，慢病防治、医疗、康复、护理、心理慰藉等问题已成为老年群体急需解决的主要问题。全面推进医疗卫生与养老服务的融合发展，迫在眉睫、势在必行。
一、山西省医养结合发展存在的问题
山西省自2003 年迈入老龄化社会，截至2018 年末，全省65 岁及以上年龄人口386.71 万人，占常住人口比重为10.40%，比2017 年提高0.45 个百分点。未来25 年将是山西省老年人口增长最快的时期，高龄老人、失能失智老人、病残老人、“空巢”老人数量会急剧增加，老年人对生活照料和健康服务的双重需求日益迫切。
（一）从建设层面看，主要表现为“两个有缺口”
一是资金有缺口。养老机构设置医疗机构的标准和成本相对较高，对于一些小型和基层的养老机构，维系日常运转都很难，拿出更多的资金来增加医疗设施、聘请医护人员，更是成为一种奢望，即使与社区卫生服务中心和一级医院合作，但由于合作方医疗设施简陋，也较难满足社区和养老机构对医疗服务的需求。目前全省养老机构的投资主体有公办机构、民办机构、企事业单位、社会团体等，社会福利虽不断增加，但缺乏合理的筹资机制。养老机构仅依靠政府资金、财政补贴等方式，难以实现可持续发展。二是人才有缺口。按基本标准建设的医养结合养老机构医务室，至少应有一名工作满5 年及以上的执业医师，若执业医师超过一人，至少要配备一名中医类执业医师，至少有一名注册护士，至少有一名康复治疗人员。但山西省医养结合机构普遍存在“人难招、人难留”的问题，医护人员在养老机构执业，业务范围变窄，工资收入过低，缺乏发展前景和岗位吸引力，造成医护人员不愿到养老机构就业，即使进入了也是频繁流动，队伍不够稳定。养老机构中相当一部分护理人员素质较低、年龄偏大，缺乏系统化、专业化培训，1/4 左右没有持证上岗，难以为老人提供医护服务。医疗机构在自身人才不足的情况下，组织医疗人员去服务养老并不现实。
（二）从服务层面看，主要表现为“三个有偏差”
一是医养结合机构服务定位有偏差。在山西省不少已开展医养结合服务的机构中，存在较为严重的盲目定位高端市场、瞄准高端人群的问题，不能很好地契合本地区的经济发展水平、消费水平、人口结构等实际养老需求。以运城部分具有医疗护理功能的养老院为例，祥贤居康复护理院最低收费标准为2000 元/ 月，运城居佳老年服务中心每个月的最低收费标准甚至达到3000 元，如果是失能半失能老人则收费更高（4800 元左右）。而运城市2017 年在岗职工平均工资为每月3800 元左右，退休人员工资每月不到2000 元，大多数老人及其家庭都难以承受如此高昂的费用。二是医养结合机构服务内容有偏差。目前全省对老年人的需求仍缺乏全面评估，导致无法明确老年人对医养结合服务的具体内容和需求程度，很难做到服务内容与服务需求相匹配。全省设有医务室的养老机构大部分还是以简单生活照护为主，提供简单治疗为辅，只有少部分能做到为老年人提供疾病预防、治疗、康复、护理和临终关怀等专业医疗保健服务，精神卫生、社会活动和社会交往等服务内容欠缺。三是公立医院养老服务的利益驱动有偏差。公立医院虽然突出公益属性，但逐利机制尚未破除，加之担心发生医疗纠纷，对进入“投入多、利润薄、回报周期长”的养老行业意愿不够强烈。目前全省设立养老院的大多是效益不好的医疗机构。一些镇街卫生院与敬老院签约后，除拿药、打针外，提供的是免费医疗服务，没有较大的利益回报，导致镇街卫生院履行协议动力不足、热情不高。
（三）从管理层面看，主要体现为“三个待完善”
一是部门联动机制待完善。从目前情况看，养老机构隶属于民政部门管辖，而医疗机构隶属于卫健部门管辖，涉及到参加医保及医疗保险费用报销等事宜又由医保部门主管，牵扯到资金保障又与财政部门有关，交叉重叠的部门管理直接导致医养结合处于“多龙治水”的困境中，部门之间职责界定模糊，容易出现利益纷争、责任推诿等问题，阻碍医养结合养老服务的健康发展。二是医保报销管理待完善。客观上看，养老机构无论是独立设置医院还是配套设置医务室，面临的都是能否能迈过纳入医保定点医疗机构这道门槛。山西省虽提出“将符合条件的养老机构内设医疗卫生机构按规定纳入城乡基本医疗保险定点范围”，但目前达到条件的养老机构还较少。对于需要康复治疗的失能、半失能和患有慢性病的老人，如果不能实现养老机构与医疗机构之间的双向转诊，就医后就无法享受医保报销的待遇，这无疑增加了家庭和社会医疗护理的负担。三是执照办理政策待完善。医养结合的“医”，并不是单纯吃药、打针那么简单，必须达到相应的医疗水平，还需要具备一定的诊疗项目、医疗器械和医师护士，并纳入医保定点范围。目前山西省的养老机构申请执业许可证的难度较大，能够具备医护条件的不多，即使在省会太原市，具有医养结合功能的养老机构离《山西省“十三五”养老服务业发展规划》中确立的“到2020年，所有养老机构能够为入住老年人提供医疗卫生服务”目标要求还相距甚远，在一定程度上制约了医养结合发展的步伐。
二、推进医养结合快速健康发展的对策建议
一是适应社会需求，发展中高端医养结合模式。在我省生态环境好的县市，加强养老、房地产、旅游与医疗的深度融合，大力发展候鸟式养老、旅游养老等新兴业态，引导养老项目与区域内高档楼盘、各大医院开展多种形式的合作。二是严格规范管理，改善“托底”类医养结合。建议对承包镇、街敬老院的经营主体进行严格考核，与供养经费挂钩，确保供养服务标准不降低，进一步提高农村“五保”集中供养标准，并从中单独列出一部分资金，作为“五保”老人的医疗费用，由医院提供“一站式”服务。三是强化服务功能，提升居家社区医养结合水平。针对90%以上的老人居家养老的现实状况，在为老年人开展巡诊服务的基础上，利用现代化信息手段，搭建智能化养老服务信息平台，将平台大数据与卫生部门和基层医疗卫生机构联网共享，为居家老人配备智能终端设备，一旦突发疾病，立即通知医护人员，使老年人得到及时救治服务。
（一）分类实施，建立多元服务模式
推进医养结合快速健康发展，需要进一步摸清老龄人口实际需求，多方共同给力，创新体制机制，破除发展障碍，才能使医养结合走得更快、更远。
（二）整合资源，优化发展政策环境
推进医养结合养老服务的快速发展，需要整合多方力量和资源。首先，成立医养结合发展议事协调机构。建立健全部门之间统筹联动工作机制，打破民政、卫健、医保三条线分立状态，从根本上解决“养老不医护、治病不养老”的问题。其次，建立健全资金土地等保障政策。围绕资金补贴、用地保障、投融资、税收减免等方面，研究出台可操作性的政策保障措施。要明确规定，凡是医疗机构开办的具有独立法人资格的养老机构，享受与社会办养老机构同等的扶持优惠政策，做到既扶持养老机构，又鼓励医疗机构，还惠及老年群体，调动社会各方面的积极性，形成共同推进医养结合养老服务发展的合力。第三，优化医养结合项目审批环境。对养老机构设置医疗机构或医疗机构增设养老服务的，各相关部门要按照首接责任制原则，及时根据各自职责办理审批，不得将彼此审批事项互为前置条件，打造无障碍审批环境。
一是抓人才流动。鼓励医疗机构的优秀执业医师和护士到养老机构中进行轮岗服务，并给予相应的特殊岗位补贴，对高等院校和职业院校毕业的老年医学、康复、护理、营养、心理和社会工作等方面的专业人才，进入养老机构就业并签订劳动合同的，在工作满一定年限后，给予经济补助。二是抓待遇提升。将社会办医养结合型养老机构中的医护人员纳入卫健部门统一管理，在薪酬、职称评定等方面，与公办医疗机构享有同等待遇，充分调动医护人员的积极性。三是抓职业培训。将养老机构负责人和老年护理员纳入政府培训计划，采取政府购买服务的方式，让一些专业的培训机构和有经验的养老机构合作开展培训，不断提高养老服务队伍的专业化水平。
（三）引育并举，构建人才支撑体系
（3）中部城郊养殖区。玉泉、坝陵、玉阳三个城区办事处，沿沮河周边形成了城郊渔业基地。养殖品种为青、草、鲢、鳙、鲤、鲫、黄颡鱼、团头鲂、小龙虾、黄鳝、泥鳅、龟、鳖等品种。部分丘岗泉水资源丰富，大鲵、黄缘闭壳龟等特种水产品驯养繁育初具规模，已有区域特色。
（四）创新制度，健全相关保险制度
一是要进一步解决医养结合养老机构医保不畅的问题，适度放宽需要治疗的老人医保范围，对于失能程度较重、病情严重且花销较高的老人，适度提高报销比例。二是借鉴先进省市的模式，探索建立老年人长期护理保险制度，对失能、半失能的参保老年人，引导其在定点护理机构接受长期医疗护理或居家接受相关机构的医疗护理照料，由护理保险基金支付相关费用。三是充分发挥商业保险的风险分担作用，积极引导各保险公司，设计开发健康险、养老机构责任险、老年人意外伤害险等多种形式的险种，为老人提供多样化的医养结合保障服务。
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加强地下水采灌管理工作。逐年压缩地下水开采量，至2013年地下水开采量800万m3左右，回灌量为2020万m3，开采较2005年压缩了89.2%。地下水水位抬升明显，漏斗中心水位平均上升速率在每年2～3m左右。推进地下水应急供水体系研究。开展《上海市地下水应急水源规划》（2013—2030年）编制工作，为应急供水深井布局奠定基础。
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中图分类号： F840.6
文献标识码： A
文章编号： 1004- 4914（2019）12- 046- 02
（本文为山西省2018 年山西省软科学研究一般项目的阶段性成果，项目名称：山西医疗卫生机构资源合理配置研究，项目编号2018041025-5）
（作者单位：山西医科大学第二医院 山西太原 030001）
（责编：赵毅）