（1浙江省桐乡市卫生学校附属康复医院内科 浙江 桐乡 314500）
（2乌镇镇社区卫生院 浙江 桐乡 314500）
（3桐乡市崇福镇社区卫生服务中心 浙江 桐乡 314500）
Community Monitoring and Management of Patients taking warfarin
Authors: Yang Li, Chen Jianfei (Departmrnt of Internal Medicine, Affiliated Rehabilitation Hospital of Tongxiang Health School, Zhejiang Province); Qian Jingen，(Wuzhen Community Health Center);Wang Dinliang ( Chongfu Community Health Service Center).
Corresponding author: Yang Li
【Abstract】Objective To explore the advantage of community management and monitoring of patients taking anticoagulation warfarin. Methods Warfarin usage, international normalized ratio (INR) compliance rate and warfarin adverse reactions were evaluated in 20 patients taking warfarin from 6 communities. We also evaluated community management and monitoring of the effect of taking the drug.Results Warfarin usage in patients with valvular heart disease and atrial fibrillation increased from 85.0% and 7.1% to 100% and 92.9% respectively (P < 0.05). Patients’ compliance with monitoring are enhanced. INR values of patients were 2 to 3 without adverse reactions except two cases of thrombocytopenia due to poor control of INR one o'clock outside (INR1.79～1.96). Conclusions Patients taking warfarin can be monitored and managed through a joint community. This would lead to increased patient’s usage and safety, and play a preventive role of thromboembolic disease.
【Key words】 Thromboembolic disease; Warfarin, Anticoagulant; Monitor; Management
血栓栓塞性疾病的抗凝治疗是临床的重要问题。华法林是需要长期抗凝，包括静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的一级和二级预防、心房颤动(房颤)血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术后和心腔内血栓形成等患者的最常用口服药物。大量临床研究证实华法林在上述疾病疗效良好[1][2]。
但华法林的使用率在我国非常低，房颤患者服用华法林治疗的不超过10%[1]。在社区面对服用华法林的患者，当成高风险患者而成为了社区医生服务的禁区。都建议去上级医院复查，这样既给患者带来生活和工作上的不便，而且给上级医院增加工作量。我们医院和社区卫生服务中心联动社区，进行对服用华法林患者的监测和管理，报道如下：
1.对象与方法
1.1 研究对象
对桐乡乌镇社区卫生服务中心和崇福社区卫生服务中心下属6个社区的所有需要服用华法林抗凝患者21例患者，其中，心脏瓣膜置换术后10例，房颤患者11例，（非瓣膜病房颤）。
1.2 方法
对该6个社区的所有服用华法林患者进行华法林知识的培训次数并登记建卡，内容包括姓名，性别，年龄，地址，电话等一般状况外，基础疾病，HAS-BLED评分和非瓣膜病房颤患者进行CHADS2评分；服用华法林的剂量；记录国际标准化比值（INR），华法林不良反应（出血和非出血不良反应）。
1.3 监测和管理
首次就诊时进行华法林知识的宣教，告知所患疾病，服用华法林的理由和该药的常见不良反应，食物和药物对华法林抗凝作用的影响，复查INR间隔时间，要求达到的范围；对监测INR结果未达标的，再次进行华法林服用和监测重要性的培训，并加强监测频率。通过门诊随访或电话随访完成对患者的监管，对电话随访失败者，进行上门随访。
1.4 评价指标
统计华法林服用率；国际标准化比值（INR）达标率和华法林的不良反应。
1.5 统计方法
使用SPSS17.0统计软件进行分析，计数资料率的比较使用χ2检验，因n<40，使用确切概率法，INR前后比较使用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
21例服用华法林患者中，心脏瓣膜病10例，房颤11例，监管前心脏病瓣膜病置换术后有2例患者分别服用2年和3年后时断时续服用，并未按医嘱监测，我们开始监管时监测INR为1.79～1.96，究其原因1例患者常常发现皮肤瘀斑，血小板(PLT)减少8.6×109/L,另1例无皮肤瘀斑，但血小板6.7×109/L。其余8例患者较长时间且不规律监测INR，INR常不达标。监管后服用华法林严格按照医嘱，INR指标均控制2～3之间。11例房颤患者中监管前仅1例服用华法林且INR控制不理想外（INR在1.59～1.97之间），其余10例均未服用。通过社区服务中心和社区联合监管后，13例患者均按医嘱服用华法林，没有病例自行停药，或自行改变药物剂量，并定期检查INR，且全部达标。心脏瓣膜置换术后患者华法林使用率达100%，房颤患者达到92.9%（表1）。INR均达标，且稳定在目标范围。当两例合并PLT减少的患者，HAS-BLAD评分均≤3分，患者了解华法林和血小板止血是通过不用的途径时，患者愿意调整华法林服用剂量，使INR达标之2～3之间并加强监测。
3.讨论
血栓形成是很多凝血因子的级联反应的结果，其中凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化需要维生素K参与，而华法林可影响这一过程而起到抗凝作用。1939年从甜苜蓿中发现的抗凝物质，称为“双香豆素”，此后研究人员合成了几个香豆素类的衍生物，其中最有效的是华法林。华法林的抗凝作用又能被低剂量的维生素K抵抗，故为临床安全地使用提供了及时纠正过量的手段。华法林经胃肠道迅速吸收，口服90min后达血药浓度峰值，但半衰期较长（36～42h），在血液循环中与血浆蛋白结合，在肝脏中两种异构体通过不同途径代谢。华法林对体内已合成维生素K依赖的凝血因子没有抑制作用，只有这些凝血因子代谢后，华法林才能有抗凝作用。因此，给药后需数天至数周才能达到最佳抗凝效果[1][2]。
我们按照指南，通过近2年来对使用华法林抗凝患者的监测和管理，有以下几点体会：第一，对社区管理服用华法林的患者，有其特定的优势，如何管理好监测好，增加患者对药物的了解，是增强患者依从性的关键；第二，对于INR指标在范围之外的，应积极寻找原因，尤其需要积极且细致地询问最近服用药物和食物种类。因为在培训时不可能把所有食物讲解，患者也不可能把所有讲解内容都记住。所以发现INR在目标范围之外时，除了询问服用剂量外，对近期使用药物，食物绝对不能忽视，这一点，至关重要；第三，对于华法林的服用剂量，要注重药物剂量的个体化原则。我们对管理的21例患者，多数患者剂量最大剂量到5mg/d；最小剂量为1.25mg/d，INR非常稳定，没有发生出血等不良反应。第四，对患者进行HAS-BLAD和CHADS评分非常重要。我们对两例合并有血小板减少的患者，进行HAS-BLAD评分后，再决定是否需要调整华法林剂量，INR指标维持目标范围内，均为出现出血现象。
总之，在社区进行华法林的监测和管理是可行的模式之一，加强社区医护人员对华法林药理和该药指南的认识是规范监测和管理的基础；提高患者依从性是关键；剂量个体化是保障。
【参考文献】
[1]中华医学会心血管病学分会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会.华法林临床应用中国专家共识（基层版）.中华全科医师杂志，2013，12：785-786.
[2]中华医学会心血管病学分会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会.华法林钠抗凝治疗的中国专家共识.中华内科杂志，2013，52：76-82.
论文作者:杨黎1(通讯作者),陈剑飞1,钱金根2,王定良3
论文发表刊物:《医药前沿》2017年9月第26期
论文发表时间:2017/9/13
标签：患者论文; 剂量论文; 社区论文; 桐乡论文; 药物论文; 房颤论文; 不良反应论文; 《医药前沿》2017年9月第26期论文;