（遂宁市中心医院呼吸内科 四川遂宁 629000）
【摘要】目的：探讨经改良人工气道冷冻治疗晚期中央型肺癌的临床价值、安全性、有效性。方法：回顾性分析我院2012年2月至2017年2月87例在支气管镜下行冷冻治疗的晚期中央型肺癌的临床资料，其中经改良人工气道检查治疗组42例（改良组），常规支气管镜检查治疗组45例（常规组），多参数心电监护仪检测术前、术中血压、心率、血氧饱和度，观察患者体动次数及术后感受、反应；1周后评估疗效，评价指标包括术前及术后气促评分、患者生活质量ECOG评分，1月后复查肺功能FEV1。结果：改良组术中体动及术后不良感受小于常规组（P<0.05），改良组术中血压、心率、血氧饱和度变化较常规组小，差异具有统计学意义（P<0.05）；改良组、常规组气促评分、生活质量ECOG评分、肺功能检查FEV1术前、术后差异具有统计学意义（P<0.01），术后两组间差异无统计学意义（P>0.05）；气管镜复查气道狭窄提示改良组治疗总有效率为95.2%，常规组总有效率为93.3%，两组差异无明显统计学意义（P>0.05）。结论：改良人工气道在高频电切和冷冻治疗中央型肺癌所致气道狭窄与常规支气管下治疗相比疗效及安全性相当，但患者术中感受、反应优于常规支气管治疗组，痛苦小，患者易于接受，值得临床推广应用。
【关键词】人工改良气道；晚期阻塞型肺癌；支气管镜；介入治疗
【中图分类号】R734.2 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）12-0086-03
大多数肺癌患者确诊时已属于中晚期，失去了手术机会，肺癌的晚期治疗仍是一个棘手的问题，尤其是晚期中央型肺癌[1-2]，当中央型肺癌引起主支气管、支气管阻塞时，可导致肺的通气功能障碍，引起严重的呼吸困难、肺不张、阻塞性肺炎、咯血等症状[1,4]，加重患者病情及患者生活质量严重下降，随着支气管镜介入治疗的发展，经支气管镜下激光、高频电切、微波、光动力、冷冻等治疗已取得了明确的疗效[1-4]，然而传统的支气管镜需取出坏死物或异物，经常需反复的进出气道，对患者鼻咽部、喉部、气道造成不同程度的损伤，甚至可引起大出血及出血性窒息、失血性休克等情形，严重时可危及生命，且纤支镜占用一定的气道空间，可能会加重患者的气道阻塞，加重患者呼吸困难、甚至出现不能耐受纤支镜介入治疗，为了减少或避免这一情形的发生，有必要在支气管治疗检查时建立人工气道，我科自制的改良人工气道有独立的供氧通道，具有通气功能，且能避免反复的进出对呼吸道的损伤，在支气管介入治疗中取得了较好的疗效，为了探讨经改良人工气道行支气管镜介入治疗的安全性及有效性，本文回顾性的分析研究了我院2012年2月至2017年2月经改良人工气道介入治疗中央型肺癌所致气道狭窄患者的临床资料，并与常规支气管镜介入治疗做比较。
1.资料与方法
1.1 临床资料
纳入标准：①2012年2月至2017年2月我院呼吸科和肿瘤科住院患者87例，均经支气管镜或经皮肺穿刺病理活检确诊为非小细胞肺癌癌；②梗阻型中心型肺癌不能外科手术切除；③高龄，心肺功能不能耐受外科手术；④凝血功能、血常规正常；⑤肺癌术后残端复发、支架植入后支架两端以及腔内再狭窄的治疗。
排除标准：①气管镜检查禁忌者；②凝血功能异常者；③管外型肿瘤或肿大淋巴结压迫气道狭窄者；④心功能差的老年患者；⑤能够外科手术切除的中心型肺癌。
2012年2月至2017年2月我院呼吸科和肿瘤科住院患者87例，均经支气管镜或经皮肺穿刺病理活检为非小细胞肺癌癌。其中经改良人工气道行检查治疗组42例（改良组），男性28例，女性14例，年龄29～76岁，平均年龄63岁；其中鳞癌29例，腺癌7例，腺鳞癌3例，小细胞肺癌3例；阻塞部位位于气管13例，隆突4例，左主支气管12例，右主支气管10例，右中间支气管3例；42例患者气道阻塞为100%，平均肺功能肺功能FEV1为1.3±0.5，平均气促指数为3.2±0.6，生活质量ECOG评级：3级38例，4级4例。常规支气管镜检查治疗组45例（常规组），男性30例，女性15例，年龄27～79岁，平均年龄61岁；其中鳞癌31例，腺癌8例，腺鳞癌4例，小细胞肺癌2例；阻塞部位位于气管15例，隆突3例，左主支气管11例，右主支气管13例，右中间支气管2例；45例患者气道阻塞为100%，平均肺功能肺功能FEV1为1.2±0.6，平均气促指数为3.3±0.6，生活质量ECOG评级：3级39例，4级6例。
1.2 材料
冷冻治疗机为EREB200S型冷冻刀。软性冷冻探针为ERBE，直径1.9mm，长度为90cm，探针末端长度5mm。冷源为二氧化碳 (CO2)，支气管镜为PANTAX BE-1830 TE内镜，改良人工气道为我科自制的支气管镜导管（见图1，专利号为201220704243.X）。
我科自制改良人工气道（专利号为201220704243.X）
1.3 方法
1.3.1术前准备 所有患者在术前书面告知相关风险，并签署知情同意书，术前6小时禁食、禁饮，术前测量血压，完善肺功能、血常规、凝血功能、心电图检查，根据CT片掌握气道腔内病变的性质、程度、范围，建立静脉通道，术时患者取平卧位，吸氧，安置心电监护，常规用2％利多卡因10ml超声雾化吸入15～20min麻醉，术时依据体重静脉推注芬太尼（2ug/kg）、咪达唑仑（0.06mg/kg）行静脉麻醉，改良组在支气管镜引导下经口植入改良人工气道，常规组经鼻腔插入支气管镜。
1.3.2操作步骤 确定病变部位，并对病灶表面的分泌物和积血进行清理，将事先选择好的冷冻探头经支气管镜的工作孔道插入，冷冻探头的金属末端须离支气管镜远端5mm以上，可采用探头顶端或探头的侧壁对病灶实施冷冻，探头的金属末端置于肿瘤中心或深入病灶内，以便产生最大的周围冷冻效果，踏动踏板启动探头后约15～30s后探针顶端可形成冰球，完成1次冷冻融循环的时间为1min～3min，一般每个点反复冻融3～5次，对较大的病灶可设定几个冷冻点，直至病灶的可见部分完全被冷冻，然后采用冷冻切的方法，将病灶中央的肿瘤组织与支气管镜一同迅速取出，反复多次，使管腔通畅,如果创面出血较多，予以1:1000的肾上腺素或4℃的冷生理盐水20～50ml喷涂止血，30s后吸出。
1.3.3血压、心率、指氧饱和度测定 两组患者均测定术前、术中、术后的血压、心率、指氧饱和度，术中每隔2分钟测定患者血压、心率、指氧饱和度；术中记录患者体动、呛咳、恶心、呼吸抑制情况，术后询问患者感受、反应及是否愿意再次接受治疗；
1.3.4冷冻后的处理 术后7天复查支气管镜、胸部CT，对冷冻后的坏死组织进行清理，并评价疗效，视残留病灶情况决定是否再行冷冻治疗。
1.3.5气促指数 按照美国胸科协会气促评分标准进行评估，0级：正常；1级：快步走时出现气促；2级：平常速度步行时出现气促；3级：平常速度步行时因气促而停止步行；4级：轻微活动后出现气促，并在治疗1月后复查肺功能，测定FEV1。
1.3.6气道狭窄观察 气道狭窄再通采用Bergler的标准[3]进行疗效观察。（1）完全有效：腔内病灶完全清除。（2）部分有效：超过50％的狭窄管腔重新开放。（3）轻度有效：狭窄改善不足50％。（4）无效：气道狭窄无变化者。
1.3.7肿瘤患者ECOG评分 0分：活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异；1分能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动；2分能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动；3分生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅；4分卧床不起，生活不能自理。
1.4 数据统计
采用SPSS18.0软件进行t检验及方差分析，结果以x-±s表示，样本均数的两两比较采用t检验，结果均以P<0.05为差异，表示有统计学意义。
2.结果
2.1 对血压、心率、血氧饱和度的影响
与术前相比，两组方式在气管插入经声门、术中、术后，均引起血压升高，但常规组在术中收缩压及舒张压、心率升高较改良组更显著，差异具有统计学意义（P＜0.05），并且收缩压波动值较舒张压更明显；两组病人在术中均存在血氧饱和度下降，但常规组较改良组下降更明显，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。
表1 两组患者收缩压、舒张压、心率、SPO2变化
改良组与常规组相比较，□P＞0.05、* P＞0.05、■P＞0.05、●P＞0.05。
2.3 气促指数、肺功能测定FEV1、ECOG评分结果
两组患者经治疗后呼吸困难较前均有不同程度的缓解，肺功能较前有不同程度的改善，两组治疗疗效相当（P＜0.05）(见表3、表4)；患者生活质量较前有所改善，ESOG评分，常规组：4例患者从3级降至0级，19例患者从3级降至1级，16例患者从3级降至2级，4例患者从4级降至3级，2例患者从4级降至2级；改良组：4例患者从3级降至0级，18例患者从3级降至1级，16例患者从3级降至2级，3例患者从4级降至3级，1例患者从4级降至2级，两中治疗方式对改善患者生活质量无明显差异（P＜0.05）。
表3 肺功能检测FEV1变化
改良组与常规组相比较* P＜0.05、◆P＜0.05、□P＜0.05
3.讨论
通过对近5年我院经人工气道介入治疗42例晚期阻塞性肺癌患者与常规支气管镜介入治疗的对比研究，我们发现经过改良人工气道进行介入治疗，与常规介入治疗相比，在缓解患者气道阻塞、改善患者肺功能、提高患者生活质量、改善患者咯血、胸痛、阻塞性肺炎等症状上优势相当，但术中血压、心率上升幅度较常规纤支镜介入治疗组小，同时血氧饱和度下降程度较常规治疗组小，并且在必要时可通过供氧通道提供氧气，而不需要取出支气管镜；同时还发现在术中改良组患者体动次数较常规治疗组少，并且患者恶心、呛咳等不良反应明显减少，术后痛苦记忆明显减少，且无严重并发症发生；经人工气道介入治疗全过程中操作治疗的连续性显著提高，手术操作时间缩短，效率明显提高。
综上所述，改良人工气道一定程度上克服了现有支气管镜的不足，其疗效、安全性、有效性与常规支气管介入治疗相当，不仅很好的改善了晚期肺癌患者气道阻塞、肺不张、阻塞性肺炎、呼吸困难等治疗，提高患者的生活治疗，同时在检查过程患者患者心率、血压、血氧饱和度波动小，患者痛苦记忆少，也在一定程度上避免或减少了气道损伤，提高了患者的依从性及支气管镜检查、治疗的安全性，且人工气道价格较低，值得临床推广应用。
【参考文献】
[1]邱容，肖昌武，何正光等.经人工气道冷冻联合氩等离子电凝治疗晚期中央型肺癌的疗效分析[J].中华肺部疾病杂志.2013（02）:120-123.
[2]黄江，邹俊，都刚等.经支气管镜高频电切和冷冻治疗晚期中央型肺癌所致气道严重阻塞[J].肿瘤预防与治疗.2011,24(03):178-181.
[3]李泳群，冯华松，聂舟山等.支气管镜下冷冻联合氩等离子电凝治疗中央气道肺癌[J].临床肿瘤学杂志.2010(01):64-66.
[4]李强.呼吸内镜血[M].上海：上海科学技术出版社，2003:268-289.
通讯作者：何正光（1969-），男，主任医师。
论文作者:杜发旺,邱容,罗晓斌,赵勇,何正光（通讯作者）
论文发表刊物:《心理医生》2017年12期
论文发表时间:2017/8/1
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