湖南省张家界市人民医院 427000
【摘 要】目的：探究铜绿假单胞菌临床感染的分布及耐药性变迁。方法：连续监测2009-2016年铜绿假单胞菌的检出率及其耐药情况，用MIC及纸片扩散法检测临床分离菌对抗菌药物的耐药率，参照2014版CLSI标准判断结果，并用WHONET5.6统计分析。结果：1247株铜绿假单胞菌在重症监护病房分布高达30.3%，其中痰标本的占有率达66.6%（830/1247）。结论：铜绿假单胞菌是导致临床上发生细菌感染的首要病原菌，各医疗单位要对其耐药性进行严格监测，同时临床需要合理使用抗菌药物，不断降低细菌耐药率。
【关键词】铜绿假单胞菌；感染；分布；耐药性
【中图分类号】R378.99[文献标识码] A
铜绿假单胞菌（P.aeruginosa，PA）广泛分布于水、土壤以及正常人体皮肤、呼吸道与肠道黏膜中，是一种常见的条件致病菌[1]，可引起体弱、长期卧床、各种医疗器械受检、呼吸机使用和各种治疗置管者等的呼吸道感染、尿路感染、切口感染、导管相关感染、皮肤组织感染、脑部感染和血流感染等，也是烧伤患者创面感染最常分离的病原菌之一[2]。目前，随着医学技术的不断发展，临床上对各类广谱抗菌药物的广泛使用，使得铜绿假单胞菌的临床检出率不断升高，并对大部分药物呈现多药耐药以及泛耐药，使得临床感染的发生几率不断地增加，成为临床预防科室感染重点关注的对象[3]。因而，临床上需要定期监测铜绿假单胞菌的感染流行病学分布和耐药性，并据此制定出积极有效的预防及治疗该菌感染的措施，希翼在降低临床感染方面发挥重大作用。本次研究就1247株铜绿假单胞菌临床感染的分布及耐药性变迁进行深入地观察与分析，总结如下：
1 研究材料与研究方法
1.1选择2009年1月-2016年12月我院各个临床科室送检的各类标本中分离出的1247株铜绿假单胞菌，在进行统计的过程中若发现有同一患者的多次分离出的相同菌株不需要进行重复的计入。选用的标本分离菌种必须是按照严格的要求分离出来的铜绿假单胞菌。
1.2材料：细菌鉴定用法国梅里埃ATB系统及配套药敏板条、VITEK-Ⅱ Compact GN鉴定卡及GN13药敏卡；血琼脂平板为广州迪景公司产品；中国兰平板、M-H琼脂平板为杭州天河微生物制品公司产品；药敏纸片为英国Oxid公司生产。
1.3 菌种鉴定与药敏试验：临床标本分离菌株经梅里埃ATB系统或VITEK-ⅡCompact GN鉴定卡系统鉴定。药敏试验采用梅里埃ATB药敏板条或VITEK-ⅡCompact GN药敏卡及K-B纸片扩散法测试。
1.4 采用的统计学处理软件是WHONET5.6微生物实验室数据管理软件，由世界卫生组织所推荐，利用该软件可开展系统的分析。
2 结果
2.1 2009-2016年铜绿假单胞菌的检出率呈现逐年增长的趋势，在各个临床科室的分布情况也逐年上升（2011-2012达到最高点），在2012年后该细菌的检出率又开始下降，见表1、2。
表1 八年中铜绿假单胞菌每年的检出情况
2.3 八年来铜绿假单胞菌对14种临床常用抗菌药物的耐药情况 PA对大多数抗菌药物的耐药率都呈逐年增加的趋势，但阿米卡星、氨曲南、美洛培南、哌拉西林\他唑巴坦、头孢吡肟耐药率有下降趋势，大多数抗菌药物的耐药率在2010-2011达到最高峰，然后又下降维持在一个相对稳定的比例，这可能与我院响应国家号召严格执行相关抗菌药物的使用管理政策有关，具体见表4。
表4 八年的铜绿假单胞菌对14种临床常用抗菌药物的耐药率（%）
AMK-阿米卡星；ATM-氨曲南；CIP-环丙沙星；MEM-美洛培南；PIP-哌拉西林；TZP-哌拉西林\他唑巴坦；GEN-庆大霉素；FEP-头孢吡肟；CSL-头孢哌酮\舒巴坦（以头孢哌酮的折点判断）；CAZ-头孢他啶；IPM-亚胺培南；LVX-左旋氧氟沙星；COL-多粘菌素E；TOB-妥布霉素；“-”因药敏纸片购买问题未做
3 讨论
近年来，随着超级细菌的出现，合理使用抗菌药物的意识不断得到加强，微生物标本的送检量及检测出的细菌菌株总数、铜绿假单胞菌的检出菌株数也逐年增加。
铜绿假单胞菌主要分布在自然界，在正常人体的皮肤、呼吸道和消化道上也广泛的分布。另外，在医院的各种环境中，铜绿假单胞菌的繁殖能力较强，其在最低的生长条件下繁殖出的细菌致病力也强。目前，医院感染专家已将该菌作为控制医院感染的主要消灭病原菌。
铜绿假单胞菌会使得患者发生伤口感染、下呼吸道感染、泌尿道感染以及菌血症等感染性疾病，是医院临床感染的主要致病菌，同时也是重症监护病房发生院内感染的主要致病菌。表1和表2的内容与文献[4，5]报道一致。
铜绿假单胞菌具有多重耐药的特点，其耐药性与耐药机制和临床滥用抗菌药物具有较为密切的联系。主要是因为临床在应用抗菌药物时存在较多的不合理现象，临床医生经常喜欢使用广谱抗生素，使得该细菌的感染情况和耐药性有逐年加重的趋势[4]。针对这些问题，临床工作者应高度重视该细菌的防控和治疗。铜绿假单胞菌的耐药机制十分复杂，有关研究表明，其可通过产生抗生素灭活酶或者修饰酶，有效的改变抗菌药物作用的靶位，抑制抗菌药物的作用、使得膜屏障出现主动外排，从而进一步限制抗菌药物对靶位发挥作用，形成保护性的生物被膜[5]。铜绿假单胞菌的细胞膜富有黏附性，而主要由糖蛋白构成的生物被膜可阻止和抑制人体的白细胞、巨噬细胞、抗体以及抗菌药物进入生物被膜，防止其发挥作用杀灭病原菌，使得该菌对抗菌药物在一定程度上产生了耐药性。同时，病原菌可不断地从生物被膜中游离出来，进行生长和繁殖，这就是临床上常见的感染经久不愈，病原菌能长时间检测到的原因。
本次研究中分离到的1247株铜绿假单胞菌对临床14种常用抗菌药物均呈现不同程度的耐药性。其中，铜绿假单胞菌对多粘菌素E的耐药率最低，暂未发现耐药菌株，主要是因为临床上目前使用该药物的次数较少，其余耐药性较低的药物有亚胺培南（20.7%）、阿米卡星（24.5%）、妥布霉素（27.8%）、美洛培南（28.6%）、左氧氟沙星（31.8%）（明显低于国内文献[4]报道）、环丙沙星（31.9%）、哌拉西林\他唑巴坦（32.3%）、庆大霉素（37.4%）、头孢他啶（40.0%）、头孢吡肟（40.3%）、头孢哌酮/舒巴坦（46.5%）。上述药物均可作为临床治疗铜绿假单胞菌重症感染的首选药物。但是，随着临床上对亚胺培南和美洛培南等药物的长期应用，该菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率从2010年开始相较2009年有所升高，在2011年达到最高峰，自2012年后，由于国家加强了对临床抗菌药物应用的管理力度，2012年-2016年该菌对抗菌药物的耐药率渐趋平稳。因此，临床上要高度重视抗菌药物的合理使用。铜绿假单胞菌的耐药情况在临床上较为严重，应用抗菌药物治疗该菌引起的感染时应严格按照药敏结果选药，从而有效的避免临床医生经验用药。同时，在进行治疗的过程中，需要不断地监测该菌的耐药率，减少耐药菌株的产生。医院在开展各项工作的过程中，需要严格执行消毒制度，做好无菌操作，有效地避免铜绿假单胞菌在院内发生交叉感染。总而言之，医院需要高度重视抗菌药物的应用管理工作，对临床感染性病例均需送合格标本进行病原学检查，同时进行药物敏感试验，按照药敏试验的结果，制定合理有效的抗菌药物应用措施和治疗方案，最终达到不断提高疾病治愈率的目标。
参考文献：
[1] 周庭银.临床微生物学诊断与图解[M].3版.上海：上海科学技术出版社，2012：229-231.
[2] 陈东科，孙长贵.实用临床微生物学检验与图谱[M].1版.北京：人民卫生出版社，2011：397-403.
[3] 张进军，李雪梅，杨怀德，等.铜绿假单胞菌临床感染的分布及耐药性分析[J].医学检验，2010，17（22）：104-105.
[4] 解泽强，菅记涌，陈亮，等.2010-2015年医院铜绿假单胞菌感染分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2017，27（3）：498-500.
[5] 齐红双，李英，杨翰，等.2010-2014年医院铜绿假单胞菌的耐药性分析[J].中国实用医药，2016，11（1）：7-9.
作者简介：张家界市科技计划项目（2013YB26、2013ZK05）
作者：杨怀德（1971-），男，湖南怀化人，病原生物学硕士，微生物检验副主任技师，研究方向：细菌耐药性. E-mail：yanghuaide168@163.com。
论文作者:杨怀德,王玉莲,李雪梅,张进军,张新逸
论文发表刊物:《航空军医》2017年第5期
论文发表时间:2017/5/5
标签：铜绿论文; 药物论文; 耐药性论文; 胞菌论文; 头孢论文; 细菌论文; 菌株论文; 《航空军医》2017年第5期论文;