辽宁省大连市中心医院神经外三科 辽宁大连 116000
摘要：目的：分析造成颅内动脉瘤术中破裂的危险因素，探讨紧急应对措施。方法：选取本院2015年3月至2017年3月在进行颅内动脉瘤手术过程中发生动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者20例，对其临床资料进行分析，分析造成动脉瘤破裂的危险因素，探讨相应的紧急应对措施。结果：高血压病史、HuntHess分级、动脉瘤大小、手术时机、阻断夹的使用是造成颅内动脉瘤术中破裂的主要危险因素，给予紧急处理，17例患儿预后良好（轻中度残疾），其中有3例有眼神经麻痹症状，3例肢体运动障碍。2例患者肢体完全瘫痪，1例患者死亡。对患者进行术后随访，5个月内，重度残疾的2例患者中，有1例死亡。结论：对于颅内动脉瘤术中破裂，应根据手术时机和破裂原因选择合适的方式处理。
关键词：颅内动脉瘤；危险因素；紧急应对措施
颅内动脉瘤是由于局部血管异常造成脑血管呈瘤样突起，是仅次于脑血栓和高血压脑出血严重的脑血管意外，也是常见的神经外科急症。目前临床上对于颅内动脉瘤的治疗多采用开颅动脉瘤夹闭手术和血管介入治疗，但是在手术过程中容易发生颅内动脉瘤破裂，增加手术的风险[1]。动脉瘤的死亡率和致残率非常高，首次出血后的死亡率高达35％，再次出血的死亡率为60％~80％，预后效果相对较差。因此，提高临床医师对颅内动脉瘤手术中动脉瘤破裂的认识，对于降低死亡率和致残率有重要意义。本文选取了2015年3月至2017年3月在进行颅内动脉瘤手术过程中发生动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者20例，总结发生动脉瘤破裂的主要原因，探讨紧急应对措施，旨在为提高动脉瘤手术的安全性做出参考，现将结果报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2015年3月至2017年3月在进行颅内动脉瘤手术过程中发生动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者20例，对其临床资料进行分析，其中男性患者12例，女性患者8例，年龄32~75岁，平均年龄（48.6±4.9）岁，所有患者都以自发性蛛网膜下腔出血为首发症状，根据Hunt＆Hess分级，Ⅰ级6例、Ⅱ级7例、Ⅲ级4例、Ⅳ级3例。经CT检查确诊9例，全脑血管造影确诊11例。动脉瘤直径5mm~12mm。
1.2 研究方法
于改良翼点入路，在显微镜引导下分离并关闭夹动脉瘤，对比全脑血管造影检查结果，采用手术入路角度观察动脉瘤的情况，特别是瘤顶的方向、破口位置和血管的关系。
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动脉瘤破裂的紧急处理：发生动脉瘤破裂后，常见收缩压至70~90mmHg，对颈内动脉予以压迫，临时阻断载瘤动脉，控制出血速度，随后使用双吸引器将手术视野内的出血清理干净，分离动脉瘤颈后夹闭，必要时可使用电凝破口挽救患者的生命。
2 结果
使用单因素分析造成颅内动脉瘤术中破裂危险因素主要有高血压病史、Hun＆Hess分级、动脉瘤大小、手术时机、阻断夹的使用。对患者开展紧急措施处理后，17例患儿预后良好（轻中度残疾），其中有3例有眼神经麻痹症状，3例肢体运动障碍。2例患者肢体完全瘫痪，1例患者死亡。对患者进行术后随访，5个月内，重度残疾的2例患者中，有1例死亡。
3 讨论
颅内动脉瘤是威胁人类健康的严重问题，在目前已知的所有颅内血管性疾病中，死亡率最高的为脑梗死，是由于血管内形成血栓造成的，其次及诶高血压性脑出血，是由于高血压的血流冲击造成颅内微小动脉瘤破裂，随后便是颅内动脉瘤。动脉瘤以中老年人较为常见，根据相关流行病学统计资料[2]，颅内动脉瘤的发生率约为2％~7％，且存在明显的种族和地域差异，亚洲人群颅内动脉瘤的发生率为2.5％~3.0％。动脉瘤的死亡率和致残率非常高，首次出血后的死亡率高达35％，再次出血的死亡率为60％~80％，预后效果相对较差。
颅内动脉瘤夹闭手术是目前治疗颅内动脉瘤的常用方式，对手术者的操作水平要求较高，在开展手术治疗前，应对患者做好术前评估、术中应对策略等多方面的准备，不断积累经验已达到更好的治疗效果。尽管颅内动脉瘤夹闭术的治疗效果良好，但是仍有机率发生颅内动脉瘤破裂，笔者结合工作经验，综合相关文献，认为动脉瘤破裂的主要危险因有以下内容：①高血压：在颅内动脉瘤手术中，大部分患者均伴有高血压病史，同时形成脑动脉黄变、粥样硬化斑块。②HuntHess分级：HuntHessⅣ~Ⅴ级患者多合并不同程度的颅内血肿、颅内压升高和脑肿胀，增加了动脉瘤显露和处理的难度。③动脉瘤体积大：大量研究表明，动脉瘤体积较大更难处理。④宽颈动脉瘤：使用颅内动脉瘤夹闭术治疗宽颈动脉瘤的风险和难度更大，动脉瘤颈相对更宽，瘤体多为不规则形状，或为梭形，特别是瘤颈因血栓或动脉粥样硬化造成夹闭困难时，需要使用多个瘤夹、缩小瘤体以及载瘤动脉塑性等操作。⑤早期手术：尽管早期手术能够避免动脉瘤再次出血，但是早期进行手术时，动脉瘤的破口相对较为脆弱，周围的黏连作用十分不理想，手术过程中容易发生破裂。⑥脑血管痉挛：进行动脉瘤夹闭手术时，对血管壁的刺激非常容易诱发脑血管痉挛，而破裂的动脉瘤裂口表面由于被血栓临时填塞，本身的脆性较高，在发生血管痉挛后，裂口处的血管容易被牵拉出造成术中再次破裂，这一细节经常被忽视。
动脉瘤破裂是颅内动脉瘤夹闭术最严重并发证之一，死亡率和致残率非常高，为了提高动脉瘤夹闭术的成功率，降低瘤体破裂的发生情况，应加强动脉瘤的形态、大小评估。
综上所述，颅内动脉瘤术中瘤体破裂的预后效果较差，临床医师因加大对颅内动脉瘤术中破裂的认识，明确容易诱发动脉瘤破裂的危险因素，根据手术时机和破裂原因选择合适的方式处理，尽可能保证患者的生命安全。
参考文献：
[1]张明辉，彭汤明，李伦等.颅内破裂动脉瘤栓塞术中再破裂的危险因素及预后分析[J].中华神经外科杂志，2016，32（11）：1131-1134.
[2]陆新宇，李巧玉，陆培松等.动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血患者死亡原因分析[J].中华神经医学杂志，2012，11（1）：68-70.
[3]段国礼，诸德源，张晓曦等.颅内破裂动脉瘤老年患者介入治疗神经系统并发症的危险因素分析[J].中国脑血管病杂志，2017，14（1）：4-9.
[4]李海洋，陈航，李永明等.颅内前循环动脉瘤夹闭术中破裂的原因及处理[J].中华医学杂志，2016，96（25）：2009-2012.
论文作者:姜晓辉,陈东（通讯作者）,李采龙,黄佳明
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第22期
论文发表时间:2017/12/29
标签：动脉瘤论文; 颅内论文; 患者论文; 手术论文; 高血压论文; 发生论文; 蛛网膜论文; 《中国误诊学杂志》2017年第22期论文;