老年心脏手术体外循环管理论文_安海水谢谦杜金

（河北大学附属医院河北保定071000）

【摘要】目的：对34例60岁以上老年人心脏手术患者的体外循环（CPB）方法、心肌保护、血液保护措施进行回顾性总结。方法：34例中，男21例、女13例，年龄60～76岁；体重52～86kg。冠状动脉搭桥术19例，采用浅低温不停搏 CPB;二尖瓣置换术、主动脉置换术、左房粘液瘤摘除术共２５例，此类手术均采用中度低温CPB，４：1冷含血停搏液顺行灌注的心肌保护方法。结果：全组病人均顺利脱离CPB，２例术中植入IABP。全组病人术后未发生脑部并发症，术后死亡1例，死亡原因为多器官衰歇。结论：选择优质膜式氧合器，充沛的组织灌注，保持血流动力学平稳，加强血液和心肌保护，能提高老年人心脏手术中CPB质量，确保手术安全。

【关键词】体外循环；老年人；心肌保护；血液保护.

【中图分类号】R3221+1【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0446-02

随着人们生活水平不断改善与提高，人的平均寿命延长，人口年龄结构已经开始进入老年型，而我国人口老龄化速度快于西方国家。与此同时老龄心脏病的发病率也逐年提高。20世纪90年代初在西方国家65岁以上老年人心脏体外循环（CPB）和手术已很普遍，随着心脏外科手术操作、麻醉、体外循环、术后监护及体外循环设备材料技术的发展与改进，我国家的心脏外科中心近年也逐步开展65岁以上老年心脏体外循环手术。我们总结了2003年1月至2005年1月60岁以上老年人心脏手术CPB情况，作如下报告。

1资料与方法

1．1一般资料：本组患中选自2003年1月至2005年1月期间，共实行老年人心脏体外循环手术34例，其中男21例，女13例；年龄60~76岁，其中大于70岁的患者9例，占2647%；平均年龄652岁；体重范围35~90kg。34例心脏手术中有2例行ASD修补术，占588%；1例行左房粘液瘤摘除术，占294%；5例行二尖瓣置换术，占1471%；3例行主动脉置换术，占882%；4例行二尖瓣并主动脉置换术，占1177%；19例行冠状动脉搭桥手术，占5588%。所有患者术前16例合并有高血压，占4706%；11例合并有糖尿病，占3235%。心功能Ⅱ级18例，Ⅲ级12例，Ⅳ级4例，左心室射血分数035～057。

1．2CPB方法：：所有患者在静脉复合麻醉，中度低温，心肺转流下进行手术。采用中度血液稀释的方法，HCT维持在21%～25%。预充液采用乳酸林格液与血定安根据情况酌量加入5%硫酸镁20~50g/kg、20%甘露醇05~10g/kg，低蛋白血症给予血浆或白蛋白。均使用先进的Stockert-sc型人工心肺机，其中有31例患者选用进口膜肺氧合器，占9118%；3例选用国产西京90型鼓泡式氧合器，占882%。开始CPB时，保持前并行平稳，适当控制静脉引流，血液缓慢降温。34例患者手术均采用常温不停搏CPB，血温维持在33~34℃；其余病例当血温降至30~32℃时阻断升主动脉，术中维持血温28～32℃，灌注流量22～26L/（min m2）,灌注压力维持在60～80mmHg，同时监测血气、电解质、混合静脉血氧饱和度（SvO2%）,并维持SvO2在60%以上。心内操作完毕后，复温至37℃，检测显示各项指标均正常后，缓慢降低流量至停机。

13心肌保护：我院对其它手术则阻断上、下腔静脉及升主动脉，经主动脉根部使用冷晶体心肌保护液做顺灌、逆灌和桥灌相结合，直到近年全部采用4:1含血停搏液做心肌保护。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆首次剂量应给于15ml/kg,后每30min灌注一次，量均为10ml/kg.主动脉瓣置换术中，采取切开升主动脉直接灌注，灌注压力应低于80～100mmHg，间断多次，足量灌注心肌以加强心肌保护。开放升主动脉前常规应用利多卡因1～2mg/kg,以减少心律失常。

2结果

CPB时间35～234min，主动脉阻断时间20～242min，其中大于120min9例（2647%）。25例（7353%）自动复跳，4例（1177%）20WS除颤一次复跳，5例（1471%）20WS除颤二次复跳，2例（588%）术中植入IABP持续应用至术后第3天。30例顺利脱离CPB，占8824%；4例试行停机后，占1177%。34例患者术后均未出现脑部其它并发症，且体征及各项指标全部正常。术后有1例患者因为多器官衰竭，导致死亡。

3讨论

老年人除了心脏疾患常多为心肌缺血性病变、冠状动脉阻塞及瓣膜钙化退行性变所致，同时老年患者除了心脏疾患常同时伴有其它各脏器功能减退及合并症，如肺功能减退及肺动脉高压、高血压、脑血管病变、糖尿病、肾功能不全等均较常见。因此，CPB中应根据其特点采取相应措施，减少并发症的发生，提高疗效。故在体外循环管理中要针对以上可能存在的各项并发症做好重点保护，减少并发症，这就是老年人体外循环管理要点所在。

3．1选择进口膜式氧合器：在为老年心脏病患者进行体外循环准备时，应选择优质进口膜式氧合器和具有良好生物相容性的体外循环管路。膜式氧合器有良好的气体交换功能，生物相容性好，与鼓泡式氧合器比较，更接近人体生理状态，减轻血细胞破坏，保持血小板功能，而使术后渗血明显减少，还可降低补体激活程度，有利于肺脏保护［1］。

3．2CPB预充和血液稀释:CPB血液稀释可降低血液黏稠度，改善组织微循环灌注，但另一方面也增加了术中及术后的出血量。而合理的血液稀释是既稀释血液又能满足机体氧的需要，血液稀释过度会影响红细胞携氧能力，还能造成血渗透压降低及细胞外渗液量增加，引起间质性水肿的出现。通过减少晶体预充量达到减低血液稀释度，既充分发挥出血液稀释的优点，又能克服血液过度稀释而造成的术中及术后输血量大的缺点。

3．3有效的组织灌注：体外循环开始时，维持良好的动、静脉平衡，注意引流管情况，灌注流量与温度呈明显相关性，低温期间灌注流量相应降低，复温期间随着温度的提高亦相对提高灌注流量，以确保组织氧的供需平衡。而手术中常用一些少量的扩血管药物，以防止血管的收缩造成外周阻力增加而产生组织灌注的不良现象，从而保证了血管组织内血液灌注正常运行，有利于脑组织的供氧正常和肾脏的保护作用。良好的心肌停搏液灌注方法，可以最大程度的减轻心肌缺血在灌注损伤。

3．4采用良好的心肌保护技术：老年人常常会有不同程度的心肌萎缩疾病，如心肌细胞的退行性变及冠状动脉等病变，使心肌储备能力下降，所以手术时要加强心肌的保护，是至关重要的。而含血停搏液里面则含有血红蛋白，可在心脏停跳期间提供氧，能顺利完成手术，且利于ATP保存，并能缓冲心肌酸性的代谢产物，改善心肌微循环［3］。为此，术中可以采用顺行灌注加冠状动脉窦逆行灌注方法，能为冠状动脉狭窄远端的心肌提供良好的保护作用，以降低氧耗量，且还能改善心肌内膜下的血流正常供应。

综上所述，尽管老年心血管病患者常并存有许多种疾病，其手术风险均较高，但通过科学的CPB管理能提高老年人心脏手术的质量，为心脏手术成功奠定良好的基础，确保手术安全。

参考文献

［1］龙村，主编.体外循环学［M］.北京：人民军医出版社，2004：282-285

［2］刘晋萍，周庆玲，龙村.70岁以上患者行心血管手术的体外循环管理.中华老年医学杂志，2001，20（3）：186-188

［3］胡小琴，主编.心血管麻醉及体外循环.北京：人民卫生出版社，1997:234-238

［4］何巍，林辉，郑宝石，等.浅低温体外循环心脏跳动中手术对心肌保护的实验研究［J］.中华胸心血管外科杂志，2001，17（2）：96-98

论文作者:安海水谢谦杜金

论文发表刊物:《河南中医》2013年4月第1期供稿

论文发表时间:2014-3-18

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