广西桂林医学院附属医院超声科 541000
摘要：目的 探讨胎儿超声心动图四腔心平面头侧偏转法在产前诊断胎儿先天性心脏病的临床应用价值。方法 通过横切胎儿胸腔获取四腔心切面，然后将探头声束平面略向胎儿头侧偏斜，依次显示左室流出道切面及右室流出道切面、三血管-气管平面（3VT切面）。从而对心脏的主要结构及连接关系做出快速评价。结果 共检查胎儿心脏7300例，诊断胎儿复杂先天性心脏病56例，结论 四腔心平面头侧偏转法是诊断胎儿先天性心脏病的准确方法，值得推广。
关键词：四腔心平面头侧偏转法，先天性心脏病，胎儿，产前超声
Abstract:
Objective: to approach methods of fetal echocardiography diagnosing congenital heart disease with four chamber view with probe tilting craniad slightly technique and its value.
Methods: To obtain four chamber view by traversing fetal thorax and left ventricular outlet view, right ventricular outlet view, three vessels and trachea view in turn by tilting probe craniad slightly.
Results: 56 congenital heart disease cases were diagnosed with this method by fetal echocardiography. The accuracy rate for fetal echocardiography was 99.93%, Sensitivity 94.6%, Specificity 99.9％, positive predictive value96.4％, negative predictive value 99.9％.
Conclude: Four chamber view with probe tilting craniad slightly technique was of high accuracy rate, sensitivity and specificity. It can be recommended as routine scanning method.
Keywords: ith four chamber view with probe tilting craniad slightly technique, congenital heart disease, fetal, antenatal ultrasound
先天性心脏病（CHD）是最为常见的先天性畸形之一，同时也是引起婴幼儿死亡最为常见的原因，其新生儿发病率中约为5～10‰[1]。目前，运用超声波技术进行产前检查，是及早发现和准确诊断胎儿先天性心脏病的主要手段。但是，由于胎儿心脏结构的特殊性和复杂性，传统超声心动图的检查过度依赖于检查者的临床经验，从而导致先天性心脏病的产前检出率不足40%。因而，针对提高先天性心脏病产前超声诊断能力的创新性研究对于心脏病学的临床实践具有重要意义。
目前，在常规胎儿畸形超声检查中运用四腔心切面进行筛查，先天性心脏病的检出率为50%[2]。李胜利教授近年提出了采用将探头从胎儿四腔心平面位置向胎儿头端移动的方法，通过四腔心切面、五腔心切面、三血管平面扫描，可以检出大部分常见的先天性心脏病[3]。本文将在此基础上探索利用四腔心切面头侧偏转法对胎儿心脏的主要结构及连接关系做出快速评价，希望籍此能够为胎儿先天性心脏病的临床诊断及治疗提供理论及经验参考。
资料与方法
1.1 病例资料
对2007年10月至2009年12月接受产前检查的7300例接受四腔心平面头侧偏转法进行胎儿超声心检查的连续样本进行回顾性分析总结，年龄为18至42岁，平均（25±3.7）岁，孕周 19至 34周，平均（24±5.2）周。
被纳入本研究范围的对象人群均为具备胎儿先天性心脏病高危因素的受检者，并排除部分失访以及不愿接受随访的病例。所有病例经过胎儿心脏病理报告或新生儿诊断报告证实。
1.2 仪器设备
采用SIEMENS ACUSON sequoia 512彩超仪，探头频率 2～5MHz，选择胎儿心脏模式。
1.3 方法与步骤
四腔心平面头侧偏转法具体操作步骤如下：横切胎儿胸腔获取四腔心切面，先判断胎儿心脏位置，观察心房、心室、房室间隔、左右房室瓣以及肺静脉 左房的连接关系，然后探头位置不变，只是声束平面略向胎儿头侧偏斜，依次可显示左心室与主动脉的连接关系及右心室与肺动脉的连接关系，且实时动态扫查时可清楚观察到主、肺动脉起始部的交叉及主、肺动脉相对大小，从而对心脏的主要结构及连接关系作出全面评价[1，2]。
2. 研究结果
研究期间，按照上述方法进行了7300例胎儿心脏检查，共诊断胎儿复杂先天性心脏病共56例，发生率为7.67‰（56/7 300）。其中室间隔缺损（VSD）27例（48.2%，27/56），法洛四联症5例（8.9%，5/56），完全性大动脉转位4例（7.1%，4/56），左心发育不良综合征、右心室双出口、永存动脉干、肺动脉狭窄、心内膜垫缺损各2例，矫正性大动脉转位、左室双出口、二尖瓣闭锁、肺动脉闭锁、肺动脉瓣闭锁并三尖瓣闭锁、主动脉狭窄、Ebstein畸形、心肌病、心脏肿瘤以及未明确诊断各1例。表1中列出了各病例的检查指征。
其中，病例组出现假阴性3例，分别为单纯性室间隔缺损2例和肺动脉狭窄1例，后经过第二次孕检（28周－30周）复查确诊；2假阳性病例产前诊断VSD，产后心脏超声复检无异常。经统计，超声诊断准确率达99.93%，诊断灵敏度为94.6%，特异度：99.9％，阳性预测值：96.4％，阴性预测值：99.9％。四腔心平面头侧偏转法在检查病例组及正常组的准确率差异无统计学意义，P=1.0。
根据对研究病例随访结果（详见表3）的统计分析，在所有56例先天性心脏病病例中，已排除失访病例，39例中止妊娠（TOP），占69.6%；4例宫内死亡（IUFD），占7.1％；新生儿或婴儿期死亡（NND/INFD）6例，占10.7％；存活（SURV）7例，占12.5％。
表4 56例先天性心脏病胎儿随访结果
3. 讨论
本次研究针对胎儿四腔心平面头侧偏转法进行先天性心脏病的诊断进行了较大规模的临床研究，经过对统计数据的分析，证明四腔心平面头侧偏转法在先天性心脏病产前诊断方面具备较高的可行性，其诊断灵敏度与特异度均在较高水平。研究表明四腔心平面头侧偏转法能够对多种常见胎儿心脏畸形进行正确的诊断。
3.1 胎儿先天性心脏病高危因素分析
先天性心脏病是常见的出生缺陷之一，其发病原因大致可分为环境因素及遗传因素，环境因素有：病毒感染（风疹、柯萨奇等）、母体营养不良、糖尿病、苯酮尿、高血钙，放射线和细胞毒性药物在妊娠早期的应用，母亲年龄过大等均有使胎儿发生先天性心脏病的可能；遗传因素：具有一定程度的家族发病趋势，可能因父母生殖细胞、染色体畸变所引起的 [4] 。该组病例，孕早期感染有4例（7.14%），高龄产妇5例（8.93%），孕早期化学物质接触史3例（5.36%），余44例发病原因不明。
据统计，先天性心脏病在活产儿中发病率达7/1 000-8/1 000，其中50%是相对不严重的缺损可通过简单的治疗治愈，但15%因此发生围产期死亡，25%在儿童期死亡[5]，严重危害儿童的健康与生命。本次研究胎儿先天性心脏病的发病率为7.67‰（56/7300）。与已发表数据无明显差异。
3.2 胎儿四腔心平面头侧偏转法诊断评价
传统的胎儿心血管超声检查提倡对胎儿心脏各节段进行多切面的扫查，分段有序的多切面检查成为保证诊断准确性的关键，而根据单一或者个别切面做出的诊断判断很有可能造成误诊或漏诊[6]。本研究中采用的四腔心平面头侧偏转法，通过横切胎儿胸腔获取四腔心切面，然后将探头声束平面略向胎儿头侧偏斜，对心脏的主要结构及连接关系进行实时、动态的扫查，并据此做出快速诊断评价，本组研究，超声诊断准确率达99.93%（病例组出现假阴性3例，正常组出现假阳性2例）超声诊断灵敏度为94.6%，特异度：99.9％，阳性预测值：96.4％，阴性预测值：99.9％。四腔心平面头侧偏转法在检查病例组及正常组的准确率差异无统计学意义，P=1.0。研究图1、2中1例肺动脉闭锁并三尖瓣闭锁病例，图中四腔心切面上明显异常，左、右心明显不对称，右心室发育明显缩小，室间隔连续完整，右房室之间无正常瓣膜结构，右房室环处可见一强回声带，无启闭运动，仅见左侧房室瓣启闭运动，主动脉较肺动脉宽。肺动脉极小而显示不清。在右室流出道及肺动脉长轴切面上，可显示肺动脉瓣呈膜状光带，实时超声检查无启闭运动。彩色多普勒与频谱多普勒：四腔心切面探测不到右房和右室之间的彩色血流信号，右室流出道与肺动脉长轴切面上不能检出右心室至肺动脉的血流信号，但可显示由动脉导管内反流入肺动脉的血流信号。心包处可见0.51cm的液暗区。
图2 肺动脉闭锁并三尖瓣闭锁四腔心切面
对于胎儿四腔心平面头侧偏转法局限性的了解是进行正确分析诊断，并提供产前咨询的基础。由于受到图像质量的影响，以及抛开检查医师经验技术水平之外的客观条件，包括胎儿体位、孕妇腹壁透声条件以及胎龄等因素对图像分析的影响，胎儿四腔心平面头侧偏转法在产前诊断先天性心脏病中存在一定的局限性。本研究的样本人群包含了部分由于声像显示不佳，而无法取得完整切面探查，并使得最终临床诊断受到一定影响的病例，以期能够更加贴近临床实践工作的检查情况。另一方面，对于在本研究所进行的工作，还存在一定的操作局限，主要包括：①研究的对象群体中，由于部分病患的流动性较大，造成失访率较高，本研究全部病例的失访率为1.33%，在进行四格表检验时加以剔除，必然使得诊断试验的质量受到影响；②由于存在胎儿体位的差异关系，采取四腔心切面头侧偏斜法对室间隔进行观察时，其显示室间隔往往很难与声束保持垂直，受到超声波反射及多普勒原理的限制，从而导致多普勒血流信号的丢失，影响VSD的低速穿隔血流检测的准确性。
目前临床实践中，胎儿四腔心平面头侧偏转法是一项能够对先天性心脏病进行产前诊断的有效方法，具有较高的灵敏度和特意度。通过四腔心切面偏转法对心脏的主要结构及连接关系的实时、动态观察，能够及时准确地诊断出各种常见类型的先天性心脏病。需要强调的是，为提高诊断准确性，降低漏诊以及误诊的概率，完整的分段诊断必不可少。
参考文献
[1] 李胜利. 胎儿畸形产前超声诊断学[M], 人民军医出版社, 2009年6月
[2] 李胜利,欧阳淑媛,陈琮瑛,等.四腔心平面头侧偏斜法快速筛查胎儿先天性心脏畸形,中华超声影像学杂志.2005,14(8):594-596
[3] 潘翠珍,舒先红,周达新等,彩色实时三维超声心动图在室间隔缺损介入治疗中的应用价值[J],中华超声影像学杂志,2007年16(6)
[4] 李治安主编,临床超声影像学[M],人民卫生出版社,2003年
[5] RITA A. FRANCE, RT, RDMS, RDCS. A Review of Fetal Circulation and the Segmental Approach in Fetal Echocardiography. 2006,JDMS; 22:29–39 .
[6] 王新房,三维超声心动图的发展前景[J],中华超声影像学杂志，2000年9(11)
论文作者:文桂琼,,詹林,,高嵩
论文发表刊物:《西部医学》2017年5月
论文发表时间:2017/8/24
标签：胎儿论文; 先天性论文; 肺动脉论文; 心脏病论文; 超声论文; 平面论文; 病例论文; 《西部医学》2017年5月论文;