储昭新
（苏州大学附属太仓第一人民医院普外科 江苏 太仓 215400）
【摘要】 目的：探讨分化型甲状腺癌（Differentiated Thyroid Cancer，DTC）手术治疗的临床效果。方法：回顾性分析我院2013年1月至2013年12月间收治的77例行手术治疗的分化型甲状腺癌患者的临床资料。并对此资料进行统计学处理。结果：根据患者的年龄、全身情况、甲状腺癌的部位、病理分型等因素，进行综合分析，选择适合的手术方式，包括：甲状腺全切术（13例）、患侧全切加峡部切除对侧大部切除（2例）、患侧全切加峡部切除术（60例）及姑息性切除（2例）。淋巴结清扫范围包括：中央区清扫、选择性颈清、同侧改良颈清。术后随访6～18个月。结论：分化型甲状腺癌预后效果好，在综合分析患者年龄、全身情况、甲状腺癌的大小、部位、病理分型等的基础上，选择合理的手术方式，可获得良好的疗效。年龄<45岁或癌灶总直径>0.5 cm的分化型甲状腺癌患者具有更高淋巴结转移风险。
【关键词】 甲状腺肿瘤；淋巴结转移；颈淋巴清扫
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）27-0097-02
甲状腺癌是临床上常见的内分泌系统肿瘤，约占甲状腺疾病的4％和全身恶性肿瘤的1％。近20年来甲状腺癌的发病率有逐年上升的趋势。不同病理类型的甲状腺癌，其生物学特性、临床表现、诊治以及预后也大有不同[2]。其中分化型甲状腺癌，约占甲状腺癌的85%以上。目前手术治疗为分化型甲状腺癌的首选治疗方式。为观察临床上以外科手术的方式治疗分化型甲状腺癌的治疗效果，对我院2013年1月至2013年12月间收治的77例行手术治疗的分化型甲状腺癌患者的临床资料进行回顾总结和分析。现报告如下：
1.资料和方法
1.1 临床资料
本研究选取2013年01月至2013年12月间我院收治的分化型甲状腺癌行手术治疗的患者共77例。其中女性患者65例，男性患者12例，女性明显多于男性；患者年龄15～80岁，平均年龄49.44岁。术前常规接受甲状腺和颈部淋巴结的B超检查，本组患者单发结节68例，多发结节9例。患者术前B超提示：低回声实质性或囊实混合性结节、中央区血供丰富、微钙化、边界不清或向周围浸润、横截面前后径大于左右径等。术前细针穿刺细胞学检查有助于乳头状癌及乳头状微小癌的诊断。患者的临床表现包括：颈部包块，声音嘶哑，无症状查体发现肿块等。患者因上述症状就诊，并最终被确诊为甲状腺癌。病史完善甲状腺癌家族史和个人射线接触史，以及一些遗传性肿瘤综合症家族史如多发性内分泌腺瘤病（MEN2）等。
1.2 手术治疗
根据患者的年龄、全身情况、甲状腺癌的部位、病理分型等因素，进行综合分析，选择最适合的手术方式，包括：甲状腺全切术（13例）、患侧全切加峡部切除对侧大部切除（2例）、患侧全切加峡部切除术（60例）及姑息性切除（2例）。淋巴结清扫范围包括：中央区清扫、选择性颈清、同侧改良颈清。
切除甲状腺过程先行患侧甲状腺腺叶切除，术中快速冰冻检查确诊为DTC后行相应手术方式，术中注意保护甲状旁腺，特别是上极甲状旁腺，常规全程暴露喉返神经。沿喉返神经清扫气管食管沟以及胸骨切迹上气管前的淋巴脂肪组织，上至甲状软骨下缘，下至锁骨水平，内至气管，外至颈总动脉鞘(Ⅵ区)。结合病史、术前B超、CT及术中探查情况必要时行同侧改良颈清、选择性颈清。
1.3 统计学方法
应用Graphpad Prism 5软件进行统计学分析。采用Fisher's exact test检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。对影响中央区淋巴结转移的患者的年龄、性别，病灶的大小、数目等因素进行分析。
2. 结果
2.1 手术情况及随访
全组患者无手术及住院期间死亡。本组术中冰冻检查的准确率为90.90％(70／77)，病灶的最小直径为2mm。术后无淋巴瘘和食管瘘发生。3例患者术后出现声音嘶哑，在手术3个月后发音完全好转，电子喉镜检查声带活动正常。术后常规静脉补钙，葡萄糖酸钙加入补液，2g/天。5例患者术后出现口唇麻木、两手麻木，无抽搐发生，口服补钙，钙尔奇0.6 qd-bid，0～2天后口唇麻木、两手麻木症状消失。术后随访6～18个月，随访期间未见复发和死亡病例。
2.2 Ⅵ区淋巴结转移情况单因素分析
DTC的Ⅵ区淋巴结转移的影响因素为：年龄、性别、病灶数目和多灶病灶的总直径，详见表1。
3.讨论
对DTC诊断和治疗水平的提高有赖于超声室、病理科及临床医师的协作。如在甲状腺及颈部淋巴结超声检查中发现甲状腺含细小钙化(尤其是多发时)、边界不清以及血供丰富征象的低回声实质性或囊实混合性结节，颈部淋巴结转移时，应首先考虑到DTC的可能。我们主张对于可疑的DTC患者应积极进行手术治疗。但值得注意的一种情况是患者就诊时伴有明显的颈部疼痛，此时也应考虑到亚急性甲状腺炎的可能，由于炎症对超声检查的影响也可出现上述征象，对该类患者可以进行短期内密切随访或B超引导下细针穿刺活检以免漏诊。
目前，对于甲状腺癌手术的争议点主要在于：甲状腺腺体自身的切除程度以及是否有必要对患者行淋巴结清扫以及进行淋巴结清扫的范围。根据文献报道[5]以及我们在实际工作中的体会，我们支持分化型甲状腺癌的手术方式统一为低危、单发病灶、无转移的微小乳头状癌选择腺叶+峡部切除，其他病人根据医生的经验选择全切或近全切，在尽可能不大幅度增加手术并发症的前提下使手术方式趋于统一和规范，减少病人复发和再次手术风险[6]。目前我们的切除范围的选择与欧美标准还有比较大的差距，是我们以后努力工作的方向。
而对于分化型甲状腺癌患者是否应行颈部淋巴结清扫及其范围，国内外也存在争议[7]。部分学者[8]认为分化型甲状腺癌分化较好，肿瘤发展慢，不主张常规行颈淋巴结清扫术。2010年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）等建议术前检查可疑或术中检查确定有转移者，需要治疗性清扫；预防性清扫对于准确分期及指导后续的治疗和随访有帮助，但不适用于滤泡状癌。对于颈侧方淋巴结清扫，NCCN建议如果可触及或淋巴结活检阳性，清扫Ⅲ、IV区淋巴结，II、Ⅴ区是否清扫根据临床和超声检查决定。ESMO建议术前可疑或术中确定有转移者需要清扫。本组结合国外的指南及国内文献，对术中冰冻病理证实的甲状腺癌行不同范围的颈清扫术。颈侧方淋巴结清扫的指征是活检证实或临床、影像学提示颈深区有淋巴结转移可能的患者。通过对本组病例的分析，我们认为年龄<45岁或癌灶总直径>0.5cm的DTC患者具有更高淋巴结转移风险。
总而言之，DTC的初次诊断和手术治疗十分重要。初次诊断需要超声室、病理科和临床医师的共同协作以及对本疾病认识的加深和重视，同时DTC最好在术中确诊，以利于初次手术方式的选择，临床医师在初次手术时应行Ⅵ区淋巴结清扫以降低患者术后的复发转移风险。年龄<45岁或癌灶总直径>0.5cm的DTC患者具有更高淋巴结转移风险。手术时取低领切口将有利于术中中央组的淋巴结清扫以及术后的美观效果，为降低喉返神经和甲状旁腺损伤的发生，术中应注意显露保护喉返神经。
【参考文献】
[1] 李迅庚.甲状腺癌手术[M]∥田兴松，刘奇．实用甲状腺外科学.北京:人民军医出版社，2009:75-79.
[2] 张清华，王瑞华，卓宜盟.甲状腺癌的诊断治疗[J].中国普通外科杂志，2010，19(11):1169-1172.
[3] 伦语，吴小雨，辛世杰等.桥本甲状腺炎与甲状腺乳头状癌关系的临床研究[J].中国普通外科杂志，2014，23(5):584-590.
[4] 徐胜前，宋智明，朱国华.桥本甲状腺炎合并甲状腺癌98例诊治[J]．中华内分泌外科杂志，2010，4:388-389.
[5]熊延新，孙莲华.131I去除分化型甲状腺癌术后残余组织的疗效观察[J].标记免疫分析与临床.2014(01);29-30.
[6]刘晔，晋建华，刘建中等.放射性131Ⅰ去除分化型甲状腺癌术后残留甲状腺组织的疗效与影响因素分析[J].中国药物与临床. 2013(05) ;556-558
[7]谭建，李亚明.再谈131I治疗分化型甲状腺癌[J].标记免疫分析与临床.2014(01);1-3
[8]王春梅，王雪梅，王城.131I对分化型甲状腺癌治疗后的疗效分析[J].内蒙古医科大学学报.2014(04);314-317 .
表1 77例DTC VI区淋巴结转移影响因素的单因素分析
论文作者:储昭新
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第27期供稿
论文发表时间:2015/11/3
标签：淋巴结论文; 患者论文; 甲状腺癌论文; 甲状腺论文; 手术论文; 术后论文; 手术治疗论文; 《医药前沿》2015年第27期供稿论文;