（2广西医科大学 广西 南宁 530023)
【摘要】 目的：观察参附注射液对行体外循环瓣膜置换术的风湿性心脏病患者血液中凝血纤溶系统和血清炎性介质的影响。方法：选取择期行体外循环瓣膜置换术的风湿性心脏病患者80例，随机分为研究组和对照组，每组40例。麻醉诱导后研究组患者静脉输注参附注射液，负荷剂量为1ml/kg，之后以每小时10ml/h的速率输注至手术结束;对照组患者给予等容量的生理盐水。于注射肝素前（T1）、注射鱼精蛋白后10min（T2）、关胸骨时（T3）、手术后5h（T4）采血，观察两组血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-D)含量、血小板计数(PLT)的变化，同时观察切皮前（T5）、体外循环（CPB）即刻（T6）、CPB开始2h（T7）、CPB结束（T8）及CPB结束后24小时（T9）血清白介素6（IL-6）、C反应蛋白（CＲP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平变化情况，并记录24h浓缩红细胞用量、血浆用量、体外循环时间、手术时间等临床指标。结果：两组各时间点PLT、PT、APTT、TT、FIB、D-D比较差异均有统计学意义(P均＜0.05)；两组T5、T6的血清IL-6、CＲP、TNF-α含量比较差异无统计学意义(P均＞0.05)；研究组T7、T8、T9的血清IL-6、IL-8、CＲP、TNF-α含量低于对照组，差异有统计学意义(P均＜0.05)。结论：参附注射液对行体外循环瓣膜置换术的风湿性心脏病患者血液具有一定的保护作用。
【关键词】 参附注射液；血液保护；体外循环
【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）34-0060-02
风湿性心脏病是我国尤其是南方地区的常见病、多发病，其引起的二尖瓣狭窄或伴关闭不全造成瓣膜口血流动力学障碍。许多风湿性心脏瓣膜病患者需要在体外循环下行心脏瓣膜置换术，用机械瓣或生物瓣来代替失去正常生理功能的病变瓣膜。在围体外循环期，术中手术操作、体外循环、应激、药物等因素影响凝血和纤溶系统功能，使得术后出血倾向增加，其中体外循环对凝血和纤溶系统功能的影响尤为显著。此外，手术期间由于血液与人工管道的接触、各脏器的低灌注及手术器械对机体的机械性损伤，加之器官缺血再灌注、疼痛等多因素的强烈刺激，从而激活体内的中性粒细胞、单核-巨噬细胞、内皮细胞等释放大量的炎症因子，进而激活体内免疫系统诱发级联炎症反应，导致全身炎症反应及多器官功能障碍综合征，甚至引起患者死亡[1-2]。因而寻找体外循环下保护血液及抑制炎症反应的药物和方法尤为重要。参附注射液是临床常用的辅助治疗心力衰竭、感染性休克、多器官功能衰竭等疾病的常用中成药制剂，其主要成分包括乌头类生物碱及人参皂苷，具有“畅达阳气、匡扶正气”，促进阴阳平衡以及推动气血在经络中流畅运行等功效。但该药在体外循环（CBP）下行二尖瓣置换术（MVＲ）的血液保护应用鲜有报道。因此，本研究拟探讨参附注射液对行体外循环瓣膜置换术的风湿性心脏病患者血液的保护作用，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
选择广西中医药大学第一附属医院2013年6月—2017年6月80例择期行体外循环心内直视手术患者，按随机数字表法分成研究组和对照组，每组40例。研究组男22例、女18例，年龄（56.3±17.9）岁，体质量（49.6±14.3）kg，心胸比0.55±0.03；对照组男19例、女21例，年龄（55.8±22.3）岁，体质量（47.9±19.6）kg，心胸比0.58±0.05。两组术前ASA分级均为Ⅱ～Ⅲ级。患者均无肝、肾功能异常；无高血压、糖尿病等代谢系统疾病；无肿瘤、免疫系统疾病；无贫血、凝血功能障碍和感染性疾病。全部患者均为第一次手术[3]。两组患者性别、心胸比、年龄、体质量等均无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1麻醉方法 麻醉前用药为哌替定1～2mg/kg、东莨菪碱0.006～0.010mg/kg。均选用咪达唑仑0.1mg/kg、依托咪脂0.3mg/kg、顺阿曲库胺2mg/kg、舒芬太尼1ug/kg麻醉诱导后，行气管插管，用Datex-Ohmeda Aestiva/5麻醉机行控制呼吸，连续监测SpO2、ECG、有创动脉压、鼻咽-直肠温度等。
1.2.2体外循环方法 应用膜式氧合器（Dideco）、一次性使用体外循环管道（西京）以及体外循环机（Sorin-C5）。体外循环预充通过术前红细胞压积计算，体外循环建立方法同文献[3]。体外循环停止标准同文献[4]。停跳患者心肌保护方法：转流至鼻咽温32℃时，阻断主动脉，经主动脉根部灌注HTK停搏液，灌注首量为30mL/kg。体外循环期间，鼻咽温控制在30℃左右[5]。不停跳患者心肌保护方法：心内手术期间鼻咽温控制在31～33℃，不灌注心脏停搏液，顺行或逆行持续灌注氧合血，在心脏缓慢空搏状态下完成心内手术操作[6]。
1.2.3检测方法 注射肝素前（T1）、注射鱼精蛋白后10min（T2）、关胸骨时（T3）、手术后4～5h（T4），分别采用BECKMAN COULTER LH 750型自动血液学分析仪用阻抗法进行检测血小板计数(PLT)；用BECKMAN COULTER ACL TOP 型自动血液凝固分析仪及试剂(批号分别是：0008469810；0020006800；0009758515；0020003900)进行检测血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)；用美国Fisher科技有限公司生产的D二聚体检测试剂盒（批号：0020008500）进行检测D-二聚体（D-D）含量，并记录24h内胸腔引流量、浓缩红细胞用量、血浆用量、体外循环时间、手术时间等临床指标。采用ELISA法测定血清中血清白介素6（IL-6）、C反应蛋白（CＲP）、肿瘤坏死因子－α（TNF－α）含量，试剂盒由上海恒远生物科技有限公司提供。
1.2.4统计学方法 采用SPSS17.0统计软件，计量资料用x-±s表示，计量资料比较用t检验，多组计量资料的比较选用重复测量资料的方差分析；计数资料比较选用χ2检验。P ≤0.05为差异有统计学意义。
2.结果
两组各时间点PLT、PT、APTT、TT、FIB、D-D比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）；两组T5、T6的血清IL-6、CＲP、TNF-α含量比较差异无统计学意义（P均＞0.05）；研究组T7、T8、T9的血清IL-6、IL-8、CＲP、TNF-α含量低于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）；研究组24h浓缩红细胞用量、血浆用量比对照组明显减少，研究组低于对照组(P均＜0.05)。
2.1 两组不同时间凝血功能指标比较
见表1。
表1 两组不同时间凝血功能指标比较(n=80, x-±s)
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注：两组同时间比较，P均＞0.05；组内与T1比较,＊P ＜0.05,＊＊P＜0.01。
2.2 两组炎症指标比较
见表2。
表2 两组炎症指标比较(n=80,x-±s)
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注：两组同时间比较，P均＞0.05；组内与T1比较,＊P＜0.05,＊＊P＜0.01。
3.讨论
体外循环作为一个非生理性过程，对止血机制有很大的影响。体外循环预充液的稀释，血液通过氧合器时气血界面接触、非生物管道的表面吸附、血泵挤压的机械破坏、肝素抗凝药物等因素，影响血液有形成分，激活与消耗大量凝血因子并激活激肽系统、补体系统和纤溶系统等[3]，导致PLT计数减少、PT、APTT时间延长、TT时间缩短，FIB含量减少和D-D含量明显增加，容易引起术后出血或形成血栓。目前，临床上用于CPB血液保护的药物很少。有研究发现参附注射液在体外循环中具有保护红细胞和抑制纤溶活动，改善体外循环后凝血-纤溶的动态平衡等作用[4-5]本研究发现，（1）随着CPB时间的延长，两组PLT逐渐减少；两组PT、APTT在T2时点比T1时点明显延长；两组PT在T3时点比T1时点明显延长；两组TT在T3时点比T1时点明显缩短；两组T2、T3、T4时点的D-D含量明显增加；FIB含量在T2、T3两个时点均明显低于T1，T4时点稍有回升，但仍低于T1时点，这些都证实了CPB确实可影响血液有形成分，引起凝血功能的紊乱以及纤溶系统的激活的结论。（2）与对照组比较，在T2、T3、T4时间点，研究组PLT计数均高于对照组；差异有统计学意义，这个结果表明，参附注射液对体外循环中的血小板具有一定的保护作用，这可能与参附注射液抑制中性粒细胞与血小板粘附以及抑制血小板聚集有关。（3）研究组PT、APTT在T2、T3、T3时间点明显少于对照组；研究组的D-D和FIB含量在T2、T3、T4时点的含量也明显少于对照组。这些结果表明，在风湿性心脏病体外循环手术中，参附注射液具有抑制纤溶活动，改善凝血-纤溶动态平衡的作用，降低CPB引起的凝血功能障碍，对血液具有一定的保护作用。
另外，CPB术时血液与材料接触、机械剪切力会诱发明显的炎症反应，炎症反应异常放大或失控时会导致 MODS，同时CPB 时的脑血管栓塞、体温影响、缺血/再灌注会引起脑损伤[6]，这也是这类手术患者预后不佳和死亡率居高不下的重要原因。研究发现，参附注射液具有抑制炎症反应的作用。牛根良研究表明参附注射液具有降低血清高敏C反应蛋白和白介素-6（IL－6）水平[7]；陈如杰等也发现参附注射液可以降低感染性休克患者血清中肿瘤坏死因子（TNF－α）、白细胞介素1（IL－1）、C－反应蛋白（CＲP）、血清降钙素原（PCT）[8]；黄兰兵等还发现参附注射液有可减少NF-κB激活，降低TNF－α和IL－6的释放从而降低全身炎症反应[9]。在本研究结果显示，两组血清炎症因子IL－6、CRP和TNF－α水平在麻醉诱导CBP开始后显著增高，在CPB结束时达到高峰，手术结束24小时开始降低，研究组上述指标在不同时间点均低于对照组。该结果表明，参附注射液在风湿性心脏病体外循环手术中具有一定的炎症抑制作用，这与李大珍等［10］的研究结果相类似。
此外，在本试验研究中，研究组24h胸腔引流量和浓缩红细胞用量和血浆用量均显著少于对照组，这很可能是与参附注射液在手术中降低CPB引起的凝血功能障碍，抑制炎症反应，从而降低血液的破坏程度有关。
综上所述，我们认为参附注射液在风湿性心脏病体外循环手术中，对血液具有一定的保护作用，参附注射液有可能成为体外循环手术中血液保护的有效药物。
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[10]李大珍，叶茂，徐颖，石远.参附注射液对婴幼儿体外循环炎性细胞因子的影响[J].中国中西医结合杂志，2007(03):211-213.
论文作者:银世杰1,李永录1,蔡元春1,武伟1,吴华贝2（通讯
论文发表刊物:《医药前沿》2018年34期
论文发表时间:2018/12/12
标签：体外循环论文; 附注论文; 两组论文; 炎症论文; 血清论文; 时间论文; 射液论文; 《医药前沿》2018年34期论文;