方爱莉
(浙江省平阳县中医院重症监护室 325401)
【关键词】 大面积脑栓塞； 慢性心衰4级； 速尿；甘露醇
【中图分类号】R743.33 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）25-0061-02
1. 病例资料
患者女性，77岁。患者原有“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动、心功能不全、2型糖尿病病史数年，8月前因急性心梗曾在上级医院抢救并行PCI治疗，术后无规则用药。 因突发神志不清伴左侧肢体活动不利1周于2015年5月2日入院。入院时查体：患者肥胖，昏迷，格拉斯哥昏迷评分（GCS）4分（睁眼1分，语言1分，运动2分），体温 36.0℃，呼吸频率23次/min，脉搏 57次/min，血压 150/48mmHg；瞳孔约0.25cm，对光反射迟钝，角膜反射正常；颈软，两肺呼吸音清，未及干湿性啰音；心率120次/min,心律不齐，第一心音强弱不等，可及房颤，心尖区可闻及舒张期杂音；腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，移动性浊音（-）；四肢肌力检查不合作，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性；5月2日头颅及腹部CT示右侧大脑中动脉供血区大片脑梗塞，右肾小囊性病变。左肾萎缩。附见：心影增大，两侧胸腔少量积液；5月4日查 血B型钠尿肽(BNP) 2203pg/ml，明显升高；心电图示心房颤动，异常Q波，ST-T改变；超敏肌钙蛋白I（cTnT） 0.584ng/ml，肌酸激酶（CK）525U/L,肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L,乳酸脱氢酶（LDH）1087U/L，心肌酶系列兼升高；尿素氮(BUN) 11.73mmol/L,肌酐（Cr）196μmol/L,钾离子 3.03mmol/L,肾功能受损，低钾；查血白细胞计数（WBC）16.34×109/L,中性粒细胞百分比 83.6%,中性粒细胞计数(N) 13.65×109/L,血红蛋白(HB) 141g/L,血小板(PLT) 224×109/L,超敏C反应蛋白（CRP） 16.5mg/L；凝血酶原时间 11.5秒,纤维蛋白原 5.645g/L,凝血酶时间 23.8秒,D-二聚体 5820μg/L，D-二聚体明显升高；血糖14-25mmol/L。入院诊断：大面积脑栓塞、慢性心衰4级、心律不齐（持续快速性心房颤动）；2型糖尿病；冠状动脉支架置入术后。
患者入住重症监护病房，予甘露醇联合甘油果糖脱水降颅压、低分子肝素抗凝、波利维抗血小板聚集，可达龙泵控复律，胰岛素泵控严格控制血糖，舒血宁针改善血循环，申捷营养神经，肠内及静脉营养支持等综合治疗。经治疗患者肾功能轻度受损，出现高钠高氯电解质紊乱，4天后逐渐停甘露醇及甘油果糖，1周后予速尿20mg iv qd脱水、氯沙坦钾联合倍他乐克改善慢性心衰。1月后患者神志渐转清，GLS评分12分（睁眼3分，语言5分，运动4分），B型钠尿肽(BNP)775pg/ml，脑水肿消退、心脏复律成功，遗留脑梗塞后遗症左上肢肌力0级，左下肢肌力1级，右上肢肌力4级，右下肢肌力3+级。
2.讨论
脑栓塞（cerebral embolism）是各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。栓塞性脑梗死（embolic infarction）约占脑梗死的15% [1] 。本例患者D-二聚体升高，结合快速性心房颤动、慢性心衰，既往急诊心梗PCI术后，术后未正规口服抗凝，此次大面积脑栓塞考虑持续快速性心房颤动形成血栓，血栓脱落随血流至右侧大脑中动脉引起右侧大面积栓塞性脑梗死，结合患者高龄，既往8月心脏PCI手术且发病来院已一周，故无溶栓指证，以内科保守治疗为主。
速尿主要通过抑制肾小管髓袢升支粗段对NaCl的主动重吸收，结果管腔液Na+、Cl-浓度升高，而髓质间液Na+、Cl-浓度降低，使渗透压梯度差降低，肾小管浓缩功能下降，从而导致水、Na+、Cl-排泄增多。静脉给药可治疗心源性水肿、肾性水肿、肺水肿和脑水肿，药物中毒时用以加速毒物的排泄。而甘露醇、甘油果糖系组织脱水药、降低眼内压、渗透性利尿剂，甘露醇分子式C6H14O6，滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，不参加新陈代谢，以原型从肾脏排泄，对严重肾功能衰竭而排泄减少可使本药在体内积聚，引起血容量明显增加，加重心脏负荷，诱发或加重心力衰竭。本例使用甘露醇后脱水致高钠高氯，本例患者2型糖尿病数年，未正规治疗，肾功能已受损。
对本例患者的治疗结果表明，综合治疗基础上积极给予速尿既改善大面积脑梗继发的脑水肿，又改善持续慢性心衰，是本例治疗成功的关键。
【参考文献】
[1]王维治 罗祖明 人民卫生出版社 神经病学 第5版 143
论文作者:方爱莉
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第25期供稿
论文发表时间:2015/10/26
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