上海中医药大学附属曙光医院 200021
【摘 要】目的：探讨榄香烯注射液经子宫动脉灌注结合动脉栓塞，治疗切口妊娠的临床价值。方法：14例切口妊娠住院患者，入院1-3天内行双侧子宫动脉灌注栓塞介入治疗。随机分为榄香烯组7例，经子宫动脉灌注榄香烯20-40ml；甲氨蝶呤组7例，经子宫动脉灌注甲氨蝶呤50-100mg；双侧子宫动脉以明胶海绵粉/碎粒、明胶海绵条栓塞。结果：介入术后两组患者均未出现子宫破裂大出血。术后3天内观察血HCG变化。榄香烯组HCG下降＞50%6例，＜50%1例；甲氨蝶呤组HCG下降＞50%4例，＜50%3例。结论：榄香烯区域灌注结合子宫动脉栓塞治疗切口妊娠疗效确切，榄香烯是中药莪术的提取物，有行气破血抗早孕的功效。可能在抑制胚胎细胞繁殖的同时，还促进局部血栓的形成，促使孕囊缺血、坏死。
【关键词】子宫切口妊娠，榄香烯，区域灌注，动脉栓塞
The application of Elemene injection in the interventional treatment for uterine incisional pregnancy
Shanghai Shuguang hospital affiliated with Shanghai University of T.C.M. 200021
Department of radiology Gen Jian，Yao Ming-rong，Huang Xue-jing，Lu Meng-ying，Zhang An-jun
Abstract：Objective：To discuss the clinical value of intra-arterial Elemene injection infusion，combined with arterial embolization.Method：A total of 14 patients with uterine incisional pregnancy，who received intra-arterial infusion combined with arterial embolization within 1-3 days of admission，were studied. They were randomly assigned into two groups：patients in group Elemene（n=7）received intra-arterial infusion of Elemene injection（20-40ml）.Patients in group Methotrexate （MTX，n=7）received intra-arterial infusion of Methotrexate（50-100mg）.Bilateral uterine arterial embolization was performed with gelfoam particles or gelfoam sponge.Result：Neither group experienced rupture of uterus after treatment. The change of B-HCG was observed within 3 days of operation. Among the Elemene group，6 patients exhibited a decrease in HCG >50%，and 1 exhibited a decrease <50%；among the MTX group 4 patients exhibited a decrease >50%，and 3 exhibited a decrease <50%.Conclusion：The method of intra-arterial Elemene injection infusion combined with arterial embolization in incisional pregnancy is effective. Elemene is an extract of Rhizoma Zedoariae . It has an effect of accelerating QI and blood circulation which could promote the termination of early pregnancy. It may inhibit the reproduction of embryonic cell，while encouraging the formation of thrombosis，causing ischemic necrosis in the gestational sac.
Key words：Incisional pregnancy，elemene，intra-arterial infusion，arterial embolization
子宫切口妊娠是一种比较少见的异位妊娠，如果处理不当，会造成子宫破裂、大出血而危及生命。经子宫动脉灌注栓塞术，在药物杀胚的同时，还可降低患者子宫破裂出血的风险，常用的灌注药物是甲氨蝶呤（MTX）。我们在介入治疗中尝试灌注榄香烯注射液，也取得不错的效果。现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料 收集2012年6月-2015年12月上海中医药大学附属曙光医院所收治的切口妊娠住院患者14例，年龄22-44岁，平均年龄31岁。患者均有剖宫产史，12例剖宫产1次，2例剖宫产2次。孕周5-12周，平均7.2周。11例患者有阴道少量出血，5例患者药流或清宫术失败。
1.2诊断方法 所有患者经超声检查明确孕囊着床于剖宫产后切口处。实验室检测血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）均明显升高。
1.3分组方法 患者随机分为榄香烯组和甲氨蝶呤（MTX）组。榄香烯组经子宫动脉灌注榄香烯20-40ml。MTX组经子宫动脉灌注MTX50-100mg。
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1.4介入治疗方法 患者平躺于DSA检查床，腹股沟区消毒、铺巾、局麻后，以Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入5F导管鞘。插入导丝、5F子宫动脉导管或Cobra2导管，将导管插至左侧髂内动脉并造影，超选择性插管至左侧子宫动脉并造影，局部灌注榄香烯或MTX，明胶海绵碎粒（直径1mm左右）或明胶海绵粉（粒径300-700um）与对比剂混合栓塞子宫动脉，最后用明胶海绵条补充栓塞，后撤导管再次行左侧髂内动脉造影，以证实子宫动脉中远段及分支消失。向近端推送导管，使导管成袢，下拉导管至右侧髂内动脉，依次完成造影、超选择性插管至右侧子宫动脉、药物灌注、栓塞、再次造影等介入操作。拔除导管、导丝、导管鞘，穿刺部位压迫止血、加压包扎。
2.结果
2.1介入术后3天内连续检测血β-HCG。榄香烯组6例β-HCG下降>50%，1例β-HCG下降<50%；MTX组4例β-HCG下降>50%；3例β-HCG下降<50%。
2.2两组患者介入术后均有轻微腹痛，其中MTX组1例患者术后3天腹痛加重，肌肉注射镇痛药物缓解；MTX组2例患者术后出现发热，体温38.0℃左右；榄香烯组1例患者术后8小时发现右侧腹股沟区皮下血肿，再次压迫止血、加压包扎，24小时后局部热敷，皮下血肿逐渐消散。
2.3两组各4例患者介入术后4周内行超声引导或宫腔镜清宫术，术中出血均小于20ml，清宫术的吸出物经病理检查，榄香烯组以变性、坏死的胎盘绒毛组织为主，MTX组主要是残留的胎盘绒毛组织。
2.4两组患者介入术后随访3~6个月，未出现子宫破裂、大出血情况，所有患者月经周期恢复。
3.讨论
切口妊娠又称为子宫瘢痕妊娠，属于一种少见的异位妊娠。但近年来随着剖宫产的日益增多，其发病率也有所上升。其治疗原则是及时谨慎地终止妊娠，预防子宫破裂、大出血的严重后果发生[1]。胚胎的血供主要来源于子宫动脉，因此子宫动脉灌注栓塞术是目前临床比较常用的治疗方法，在区域灌注MTX等药物后，以明胶海绵碎粒和明胶海绵条暂时阻断子宫动脉血供，达到药物杀胚及栓塞造成胚胎缺血、缺氧、坏死的治疗效果，同时也减少了子宫破裂出血的风险，避免了绝大部分患者的子宫切除手术。介入术后常结合超声引导下或宫腔镜清宫术[2]，彻底清除着床于子宫切口瘢痕处的胚胎组织。
动脉灌注所用药物除MTX外，也有学者在临床上应用氟尿嘧啶（5-FU）灌注的报道[3]。MTX和5-FU都是作用于细胞S期的药物，妊娠时应用这些药物可抑制滋养细胞的繁殖，阻止胚胎的继续生长，加速胚胎的死亡，从而达到药物杀胚的效果。我们在介入工作中尝试以中药温莪术的提取物榄香烯来代替MTX，其有效率、不良反应均发生率与MTX组相仿，部分患者动脉灌注榄香烯、栓塞子宫动脉后，复查超声发现子宫切口瘢痕处孕囊消失。
中药莪术的主要成分是莪术油，从莪术油中又提取出了榄香烯。作为中药的抗肿瘤制剂莪术油和榄香烯，在介入治疗中也常有报道。榄香烯是一种萜烯类化合物，含α、β、γ榄香烯，其中主要成分是β榄香烯，可作用于细胞S期的调控点，抑制DNA、RNA、蛋白质合成，诱发肿瘤细胞凋亡。同时莪术油、榄香烯作为油性中药制剂，其油脂颗粒可以直接栓塞1、2级小动脉，具有更优越的栓塞效果。这在原发性肝癌、前列腺增生等疾病的介入治疗和动物实验中都得到了证明[4、5]。
莪术及其提取物在妇产科相关领域的药理学研究表明：有抗早孕，抗着床，对抗内源性黄体酮的作用；可造成斑马鱼胚胎发育畸形，降低胚胎孵化率；促使蜕膜退变，绒毛坏死；对子宫肌电具有明显兴奋作用，产生周期性的宫缩[6、7、8]。在终止妊娠和异位妊娠的临床工作中，莪术及其制剂有口服中药复方[9]、宫腔内注射和阴道内栓剂临床应用的相关报道。
中药莪术具有行气破血、散结止痛的功效，是妊娠禁用之品。莪术的提取物，也保留了上述功效。而切口妊娠属中医“癥瘕”范畴，其病证多为气滞血瘀，当以活血化瘀、消癥散结治之。可以认为榄香烯的区域灌注是符合中医辨证论治指导思想的，同时还丰富了治疗的途径。本文结果表明榄香烯可以用于切口妊娠的介入治疗；从榄香烯组部分患者清宫术的病理检查结果来看，造成了胎盘绒毛的变性、坏死，达到了治疗目的；其机理、疗效还有待于今后的进一步研究。
参考文献：
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通讯作者：黄学菁，女，上海中医药大学中医临床专业，学士学位。籍贯，江苏浙江。研究方向，腹部及乳腺影像诊断。邮箱，janehuang001@163.com
论文作者:耿,坚,姚明荣,黄学菁（通讯作者）,陆孟莹,张安君
论文发表刊物:《中国蒙医药》2016年7月第7期
论文发表时间:2016/11/29
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