D-N认知评估系统在AD／HD儿童认知评估中的应用，本文主要内容关键词为：认知论文,儿童论文,系统论文,AD论文,HD论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
文章编号：1001-4918（2009）03-0077-82 中图分类号：B8441 文献标识码：A
1 引言
临床实践上，关于注意缺陷／多动障碍（AD／HD）的诊断多从行为症状上加以确认，关注的行为症状主要集中于注意涣散、冲动和多动等；而在理论研究，研究者似乎更侧重于患者的反应抑制、自我调控和执行功能等相关领域，强调可能是这些功能失能导致AD／HD的异常表现[1～4]。迄今，关于这些临床行为症状与内在认知功能机制之关系的研究方兴未艾。
AD／HD的治疗干预有赖于基于行为症状的临床诊断，需要深入了解可能构成症状潜在基础的认知缺陷机制，而认知评估则是联系行为症状描述与内在机制解释的中间环节，其重要性不言而喻。诚如Gordon等人所言，由于在界定、评估诊断和结果解释等方面存在诸多争议，从行为和认知两个相对区分的维度对AD／HD进行评估，更有利于对有关缺陷或障碍的诊断和治疗的有效性进行检验[5]。另一方面，Naglieri等提出[6,7]，认知功能缺损假设的验证也需要来自两方面的证据：一是外在行为表现方面的证据，如DSM-IV所描述的种种行为症状；二是认知缺陷方面的证据，如各种认知功能测试所测查到的功能异常。因此，AD／HD研究不仅应测查AD／HD的外在行为症状，还应测查是否存在理论上界定的各种认知缺陷，如Barkley提出的自我调控缺损[1]。
源于此，在AD／HD儿童的临床医学及心理教育研究中，研究者除了使用各种行为评估量表（如Conners行为问卷或Barkley评估问卷），还使用各种旨在测查认知功能的心理测验工具，包括各种智力测验，如韦克斯勒儿童智力量表等。但研究发现，传统智力测验似乎并不能满足对AD／HD潜在认知缺陷进行诊断性测查的要求，例如Kaufman等曾使用韦克斯勒儿童量表（WISC-Ⅲ）对AD／HD儿童进行测查，发现量表分数可就这些儿童的智力水平和认知强弱势提供一些信息，但并不适合作为AD／HD的诊断测验[8]。因此，由于传统智力测量工具或通用检查量表对AD／HD儿童的鉴别分类和诊断的辅助作用不大，AD／HD诊断不得不继续沿袭传统的“临床途径”。
显然，要找出AD／HD行为症状潜在的认知缺陷，不能仅停留在与临床症状或行为评估相联系的现象学诊断水平上，而应该将临床评估与高级认知过程的测查联系起来[9]，所采纳的测量和评估应有助于阐明AD／HD特定行为特征如何与特定认知过程缺陷相联系，并为干预方案的制订提供指导。新近出现的一些理论和认知评估工具可以较好地解决这些问题，例如证据表明，PASS理论及D-N认知评估系统（Das Naglieri:Cognitive Assessment System,CAS）似乎可为AD／HD及伴有其他认知发展异常的潜在认知缺陷的诊断和干预提供某种快捷的解决方案[7,10～12]。
Das等人基于认知心理学和神经心理学的研究新进展，提出智力的PASS模型，认为可以将智力构念为一组认知加工过程（计划－注意－同时性加工－继时性加工）来加以测量和评估[10～12]。D-N:CAS正是基于PASS模型设计的新型智力评估工具。CAS不仅可用来确定个体的一般认知功能水平，还可用于诊断个体学习能力的优劣、学习困难和认知过程缺陷等。Barkley和Sergeant等人认为，可从行为水平和认知水平上将AD／HD界定为注意功能和自我调控的失败[1,4]。与此观点相一致，依照PASS模型，AD／HD儿童注意涣散、冲动和多动等行为症状，可用该理论模型的注意过程加以测量和解释；而自我调控失败则可基于模型的计划认知过程加以测量和解释[7]。因此从理论上讲，采用D-N:CAS对PASS过程进行评估，有助于探析各种具有不同行为症状表现的障碍儿童具有怎样的认知缺陷机制。
基于上述认识，本研究试图采用汉化版CAS考察AD／HD儿童在注意、计划、同时性加工和继时性加工（PASS）四个过程上的特点，描绘AD／HD儿童的认知过程发展特异性，探析CAS在对AD／HD潜在认知障碍进行评估、诊断和分类干预中的作用。我们认为，鉴于CAS评估涵盖关于PASS四个认知过程发展水平的测查，特别是其中的注意和计划分量表，可分别测查个体的选择性注意、目标检测和抑制分心等注意功能，以及个体认知组织和自我调控等计划能力，适合于对AD／HD儿童的认知加工特点进行评估；合理利用PASS过程评估应有助于明晰缺损模式，帮助进行特异性诊断。
2 研究方法
2.1 被试
临床推介的AD／HD儿童18名，其中17名男孩，1名女孩，年龄在7～13岁之间。他们均来自上海精神卫生中心儿童门诊，经主治医师以上的儿童精神科医师确诊，符合DSM-IV-TR[13]诊断标准，且不存在器质性病变或功能性精神病，瑞文渐进矩阵测验得分不低于75。部分儿童（10名）已服用利他林，实验时处于假日停药期（在十一长假期间完成测试，停药3～5天不等）；另8名被试为新检出者，尚未服用药物。
与临床组相匹配的正常对照组儿童18名，选自与临床组儿童同一城市的小学二～五年级学生。选取程序为：事先由班主任依照临床组儿童的年龄、性别等方面进行匹配，抽取符合标准的学生参与瑞文渐进矩阵测验（团体施测），再依据测验结果进行匹配，筛选出与临床AD／HD儿童在性别、年龄及智力水平均匹配的儿童18名（17名男孩，1名女孩）。关于两组被试的匹配情况见表1。
2.2 实验材料
Raven渐进矩阵测验（联合型），由华东师大心理学系修订，重测信度0.93，效标关联效度0.73。
D-N认知评估系统（标准版）[11]，适用于对5～17岁的儿童和青少年进行个别施测。华东师范大学心理发展障碍研究中心得到系统编制者之一Das的授权，完成系统的汉化修订，可用于研究工作，相关研究证实CAS汉化版具有较好的信效度[14]。评估系统包括计划、注意、同时加工和继时加工四个分量表，各分量表又包括三种不同测验，具体而言：
计划分量表包含数字匹配、计划编码和计划连接三个分测验。数字匹配，要求被试从每一行数字中找出相同的两个数字（例如要求被试从一行数字3-5-2-6-5-7-4中，找出两个相同的数字5）；每行数字的排列都经过精心设计，以利于检测被试所使用的辨别匹配策略的效益。计划编码，要求被试按照事先约定的编码方式，采取一定的策略对按特殊顺序排列的字母进行编码（例如，A的代码OX，B的代码XX，C的代码为XO，要求被试把一系列字母ABBCAACBA…转换为代码）。计划连接，要求被试用铅笔将散布于页面的数字（或数字与字母），串联成有序的数字串（如1-2-3-4…）或数字字母串（如，1-A-2-B-3-C…）。
注意分量表包括表达性注意、数字检测和接受性注意三个分测验，涉及对认知活动聚焦、刺激检测及抑制分心反应的测试。表达性注意分测验，用于测量注意选择性和注意转换能力（例如呈现一个页面，上面每一行印有诸如熊、鲸鱼、老鼠、蝴蝶、猫、马、恐龙、青蛙等大小一样的动物画像，要求被试按序尽快回答出每种动物是大动物还是小动物）。数字检测测验用于测量注意的选择性，注意转换及分心抑制能力（例如呈示一个页面，上有几行0～9的数字，要求被试每次一行自左至右尽快地找出2和3这两个数字，并在其下面划线）。接受性注意测验要求儿童依照特定要求辨别成对出现的图画（如两朵不同的花、一个水果和一朵花等）或字母（如Aa、tB、TT等）是否属于相同范畴。
同时性加工量表要求被试找出项目各成分之间的关系，将分离的言语或非言语元素整合成一个相互联系的完整模式或观念，包括矩阵、言语－空间关系和图形记忆三个分测验。矩阵分测验由图形补缺、类比推理和空间视觉几种形式组成，每一测题所使用的图形或几何元素之间存在空间组织或逻辑组织联系，要求被试对各元素间的联系进行抽象（例如要求被试基于所呈现的5个图形间的关系进行推断，选出所缺的第6个图形）。言语－空间关系分测验要求被试根据语言描述所隐含的空间逻辑关系，找出与之相对应的图片（例如呈现6张有关一个球和一张桌子之不同空间关系的图片，要求被试指出“哪一张图片表示球在桌子上？”）。图形记忆分测验为同时性加工的标志性测验，其材料为两维或三维几何图形，要求儿童识别出镶嵌于复杂图形中的简单图形（例如呈现一个
5秒钟，要求被试记住该图形，然后呈现一个
复杂图形，要求被试在复杂图形中描出前面呈示过的简单图形）。
继时性加工量表要求个体理解或复制按特定顺序呈现的信息，包括词语系列、句子复述、句子提问三个分测验。词语系列测验的材料为单音节高频词（例如狗、墙、书），测题所包含词语数在2～9之间，测试员按每秒1个词的速度朗读，要求被试按同样顺序进行复述。句子复述测验用于测量基于词语顺序的句法结构的产生，材料为20个没有实际意义的句子，每个句子均由颜色词组成（如“这些红色是黑色的”），要求被试正确复述句子。句子提问测验用于测量对基于词语顺序的句法结构的理解，所用材料类似于句子复述测验，测试时测试员朗读句子（如“白色是兰色的”），然后问一个与句子相关的问题（“什么是兰色的？”），要求被试作出回答（“白色”）。
评估采取个别施测的方式，主试是经培训的心理学专业博士生或硕士生。
2.3 程序
测验前，主试与被试一起活动，相互熟悉，以消除被试的陌生感或惧怕感，以利于合作。施测过程，主试严格按照CAS施测指南，对儿童进行测试。
施测过程中，每完成一个分测验，让被试作适宜休息调整。尤其对AD／HD儿童，在各分测验的几个任务之间根据其感受都设置相应的休息调整时间。实验在周末或节假日进行，实验完毕被试获小礼物作为鼓励。
测试后由主试依照相应程序将原始分转换为量表分，再由研究者对结果逐一核对。
3 结果与分析
3.1 AD／HD儿童的PASS认知过程表现模式
将D-N认知评估系统实施于临床AD／HD组儿童及对照组儿童，并将被试在计划、注意、同时性加工、继时性加工分量表和全量表的得分转换为量表分，结果见表2。
采用独立样本t检验对AD／HD儿童与正常儿童的CAS得分进行差异检验（结果见表2），发现两组儿童在注意分量表（t＝－4.25，p＜0.001）、计划分量表（t＝－2.70，p＜0.05）及全量表（t＝－2.49，p＜0.05）上的得分差异显著，AD／HD儿童的得分显著低于对照组儿童。但在同时性加工和继时性加工分量表上，两组儿童的得分没有显著差异。
进一步考察两组儿童在计划和注意分量表各测验上的表现，结果发现，在计划分量表中，两组儿童在数字匹配测验（t＝－4.71，p＜0.001）上存在显著差异；在注意分量表中，两组儿童在表达性注意（t＝－2.66，p＜0.05）、数字检测（t＝－3.37，p＜0.01）和接受性注意（t＝－3.02，p＜0.01）三个测验上均存在显著差异。因此，AD／HD儿童主要在注意过程和计划过程上存在认知缺陷，AD／HD儿童的注意缺损可能发生在知觉水平和反应水平上，还可能表现在计划能力（执行控制）上。
3.2 AD／HD儿童认知发展异常与DSM-IV症状表现之间的关系
为考察AD／HD的行为症状表现与潜在认知异常之间的关系，对临床组儿童在CAS各分量表上的得分与他们在DSM—IV的注意涣散和多动冲动维度上的评估得分做相关分析和偏相关分析，结果见表3。从表中可以发现，冲动多动维度上的得分与CAS各量表得分的相关均不显著，而注意涣散维度上的得分与计划、注意、同时加工分量表及全量表得分均存在显著负相关，即使是在控制了年龄变量后，相关仍显著。
基于上述相关分析结果，进一步以DSM-IV的注意涣散维度评估得分为因变量，以CAS各分量表得分为预测变量做逐步回归分析，结果见表4。最先进入回归方程的显著预测变量是计划分量表得分
＝48.69，p＜0.001；第二个进入的显著预测变量是注意分量表得分，
＝14.10，p＜0.01，
的增量为0.12。计划与注意两者的联合解释变异量为86％，即可以解释注意涣散变差的86％，说明CAS所测量的计划和注意过程可对临床AD／HD儿童的注意缺陷做出很好解释。
4 讨论
4.1 AD／HD儿童的认知过程特点
从上述分析中可以看到，AD／HD儿童与对照组儿童在CAS注意分量表的得分上存在显著差异，且在分量表三个测验的得分上两组儿童均存在显著差异，说明这种缺损是全方位的。具体而言，在接受性注意和表达性注意上存在显著差异，表明AD／HD儿童的注意缺陷既可能发生在知觉信息输入阶段，也可能发生在信息加工反应阶段。这一结果与Das等[15]的研究结果一致，Das等认为，AD／HD儿童在反应水平上比在知觉水平上存在更明显的注意缺陷。在数字检测测验上存在差异，说明AD／HD儿童在对抗分心干扰方面也存在明显认知缺陷。因此，这些结果证实AD／HD儿童在注意过程存在认知缺陷。
AD／HD组儿童在计划分量表得分上也显著低于对照组儿童。计划量表各分测验的差异检验表明，AD／HD儿童在数字匹配测验上与对照组儿童存在显著差异，但在计划编码和计划连接两个测验上两组儿童则没有显著差异。数字匹配任务主要考察策略生成、计划执行灵活性和抑制控制，计划编码主要考察个体解决问题时策略生成和对新情形的计划性反应，而计划连接则主要考察个体对结果的预期[11]。出现上述结果，或许是因为AD／HD儿童的计划执行和抑制控制能力较差，从而明显体现在考察计划执行灵活性和抑制控制的数字匹配任务上。在实施系统评估时，我们也发现，与其余两个分测验相比，尽管数字匹配任务难度不大，但更为枯燥，从易到难需要儿童付出较多的努力和耐心，而AD／HD组儿童在这类任务上往往更容易表现出畏难情绪，不愿意努力甚至放弃，并出现烦躁情绪。当然，或许正如Sergeant所认为的那样[16]，AD／HD儿童这种较差的抑制控制表现，并非因为他们没有抑制控制能力，而是因为他们无法调整自己的状态，即他们所需要的能量没有得到满足，如唤醒启动水平不够，处于一种“非最佳的活动状态”。
综上所述，本研究的结果似乎与近年来的一些相关研究发现相一致：注意发展障碍（ADD）儿童不仅在注意测验上显著低于正常儿童，在计划等其他认知测验上也有特异表现[17]；AD／HD儿童的临床样本在注意测验和计划测验上的得分均低于对照组[6,18,19]。AD／HD儿童在注意过程和计划过程均存在认知缺陷，这一结果支持了Barkley和Douglas等人的观点[1,2]，即AD／HD儿童在行为抑制和自我控制上存在问题，而这些问题可能与其执行加工较差有关。
另外，本研究也发现，AD／HD儿童与对照组儿童在同时性加工和继时性加工过程上没有显著差异。这一情形或许可以用来解释AD／HD儿童何以可能在传统智力测验上有较好的表现：他们可以拥有较好的逻辑推理和问题理解能力，甚至比其他儿童更显聪明灵活，但是他们的注意过程或计划过程的发展跟不上同时性／继时性加工的发展，导致认知过程发展不平衡，即使可能在侧重逻辑推理方面的传统智力测验上获得高分，但仍表现出注意涣散、多动冲动等倾向。这种发展不平衡的存在，也从某个侧面说明探究AD／HD行为症状背后的认知神经发展机制的重要性。
4.2 PASS认知评估与DSM-IV行为症状诊断之关联
如前言所述，探寻某种能将AD／HD的临床行为症状与潜在认知功能机制联系起来加以认识的理论模型，这是该研究领域的努力方向之一，而PASS理论似乎可为该努力方向提供某种解决方案。为此，本研究尝试基于AD／HD儿童临床样本，对他们在CAS各分量表的得分与其在DSM-IV注意涣散和冲动多动两维度上的表现之间进行相关分析。结果证实，儿童患者的PASS认知过程表现与其在DSM-IV症状诊断维度上的表现之间存在密切相关，表现在计划、注意和同时性加工分量表得分与注意涣散维度评估得分之间存在显著负相关。AD／HD儿童在CAS的这三个认知过程分量表上得分越低，则其在DSM-IV注意涣散维度上的得分越高，这意味着儿童患者注意涣散行为背后的认知缺陷或许隐含于计划、注意和同时性加工这些认知过程之中。回归分析进一步发现，儿童患者的计划与注意发展水平，可对其在DSM-IV注意涣散维度上的得分表现变差的85.6％做出解释，表明AD／HD儿童的注意缺陷不仅与注意过程有关，同时受到了计划过程的影响。这一结果不仅支持Barkley等人的理论假设，而且证实PASS理论以及基于该理论的认知评估系统的确可以提供某种理论途径和评估方案，为深化探究AD／HD的潜在认知机制及优化评估诊断服务。
上述分析中有一结果似乎与我们的预期相左，也就是儿童在DSM-IV冲动多动维度上的表现与其在CAS各量表上的表现相关不显著。我们猜测这一结果的出现或许与本研究中所使用临床样本的异质性有关。国际上通用的两种AD／HD诊断标准，相对而言，DSM-IV[13]的标准比较宽松，其根据注意涣散和多动冲动两个维度将AD／HD划分为三种亚型，即以注意缺陷为主的AD／HD-IA型，以多动冲动为主的AD／HD-HI和混合型AD／HD-C型；而ICD-10[20]对AD／HD的界定则较为严谨，症状只有在两个维度上同时存在才能确诊。本研究临床样本的来源医院采纳的是DSM-IV标准，因此研究最终纳入考察的AD／HD儿童样本中包括AD／HD-C型儿童12名，AD／HD-IA型儿童6名。由于临床样本较小，且没有冲动多动为主的AD／HD-HI型儿童，所以研究中我们没有对亚型做进一步区分，或许正是这一处理掩蔽了儿童PASS表现与冲动多动表现之间的关系。我们希望在后继研究中，采纳更大的临床样本并对各种亚型作分类处理，以进一步深化该问题的认识。
4.3 深化CAS在AD／HD儿童评估诊断中的应用研究
如前面所述，本研究及其他相关研究结果在某种程度上说明，PASS理论和CAS在优化AD／HD的评估诊断和探究其背后的心理机制方面可能具有重要价值。当然，今后的工作还需要逐步深化关于CAS在AD／HD评估中的应用研究，明确如何利用CAS所提供的关于儿童PASS认知过程发展特点方面的信息，帮助有关AD／HD认知发展异常的诊断、筛选和干预治疗方面的科学决策。对此，我们认为，研究需要着重解决如下几方面的问题：
首先，鉴于不同亚型的AD／HD儿童可能具有相对不同的行为症状表现，研究需要探查这些不同亚型的认知过程发展有何异同，CAS在多大程度上可以帮助评估区分这些异同。
其次，鉴于AD／HD与其他一些认知发展困难具有较高共病性，研究需要采用CAS对不同类型儿童的认知过程发展剖面特点进行评估和描绘，以帮助对注意缺陷、学习困难及其余一些发展障碍进行有效诊断和区分。
再次，探究如何实现评估诊断与治疗干预之间的整合，探查如何使用CAS对个体认知过程变化进行动态评估，考察有关AD／HD治疗、干预和补救方案的适宜性和有效性。
5 结论
因此，本研究的结果表明：CAS有助于区分AD／HD儿童与正常对照组儿童，CAS可作为AD／HD儿童临床诊断的辅助工具；AD／HD儿童在CAS总量表分上低于正常对照组儿童，其注意和计划过程存有异常；AD／HD儿童与正常对照组儿童在同时性加工和继时性加工水平上不存在差异。