南昌大学附属三三四医院神经内科 330024
患者中年，男性，45岁。此次主因“中上腹疼痛2天，口角歪斜、言语含糊1小时”于2018年04月11日11时04分入住我院神经内科。患者诉于2018年04月09日突感中上腹疼痛，呈持续性，阵发性加剧，无发热，无恶心、呕吐，无腹泻，04月11日10：00时左右患者突发口角歪斜、言语含糊，伴左侧肢体乏力，左手持物不稳，行走不稳，症状持续约1小时左右自行缓解，无头昏、头痛，无一过性黑朦，无吞咽困难、饮水呛咳。既往有“慢性胃炎”病史。入院查体：T：36.4℃；P：78次/分；R：18次/分；Bp：98/72mmHg；神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛。神经系统专科检查：两眼球活动不受限；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，双侧额纹、眼裂对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，未引出病理征，入院即刻查：心电图：窦性心律，频发室性期前收缩，ST异常。腹部彩超：肝实质回声增粗欠均匀；胆囊息肉，胰腺无异常，头颅CT：右枕叶多发软化灶，右侧脑室旁脱髓鞘改变（见图1）。入院诊断：1.腹痛待查？2.短暂性脑缺血发作；3. 慢性胃炎。入院时口角歪斜、言语含糊完全好转，入院6小时后感中上腹部疼痛加剧，立即急查腹部立位片未见明显异常（见图2）。上腹部CT：右肾轮廓略欠光整右肾小结石（见图3）。血常规（五分类法）：WBC 白细胞16.19E9/L，NE% 中性粒细胞百分比74.91%，PLT 血小板282E9/L。生化：肌酸激酶81U/L，肌酸激酶同工酶9U/L，淀粉酶31U/L。给予6-542解痉止痛患者腹痛程度减轻，仍持续性隐痛，入院15小时后患者腹部剧痛难忍，大汗淋漓，考虑不排外肠系膜血管栓塞、主动脉夹层可能，遂行腹部增强CT（见图4、5）提示肠系膜上动脉栓塞。入院后3天患者出现右小腿肿胀、右足背皮肤发紫，查体：右足背动脉未触及搏动，固怀疑右下肢动脉栓塞而行下肢血管CTA检查（见图6、7）。
患者以腹痛为主要表现，根据查体及辅助检查，基本除外腹主动脉夹层、急性胰腺炎、脏器穿孔，心电图检查无明显异常，行腹部CT及增强检查考虑肠系膜上动脉栓塞，患者腹痛2天后出现一过性口角歪斜、言语含糊，持续1小时后症状完全缓解，考虑微栓塞型短暂性脑缺血发作，该患者腹痛5天后突然出现右小腿、足背肿胀疼痛，难以行走，右足背部皮肤青紫，右足背动脉搏动消失，怀疑右下肢动脉栓塞，故而行腹部CTA及下肢CTA 检查提示：肠系膜上动脉充盈缺损、局部官腔内无对比剂充盈，符合肠系膜上动脉及多发分支栓塞表现，右侧髂总动脉伴远端分支未见显影，符合右侧髂总动脉栓塞，住院期间行右髂总动脉介入取栓术，术后患者右下肢疼痛肿胀好转，局部皮肤变红，可触及足背动脉搏动，患者经抗凝治疗后症状缓解，未出现肠坏死等严重并发症。
讨论
心房颤动并发栓塞事件临床较多见，而同时出现二部位栓塞的情况极为少见，约为0.06%，本例患者既往无心房颤动，此次发病心电图无房颤，且同时出现肠系膜上动脉栓塞、右髂总动脉栓塞及微栓塞型短暂性脑缺血发作非常罕见，本病患者由起初的肠系膜上动脉栓塞后发展至脑微动脉栓塞、下肢动脉栓塞，导致全身多发血栓形成的因素考虑有以下几方面：1.心房颤动，心房颤动（atrial fibrillation，Af）简称房颤，是最常见的心律失常之一，临床上根据房颤的发作特点，将房颤分为阵发性心房颤动、持续性心房颤动，永久性心房颤动。有报道称约85.2%的肠系膜动脉栓塞患者合并有心房颤动[1]，而心房颤动还可并发脑栓塞、四肢动脉栓塞、肾动脉栓塞、脾动脉栓塞等全身多处血管栓塞，需要完善动态心电图检查以排外阵发性房颤可能。2.卵圆孔未闭，卵圆孔一般在生后第1年闭合，若大于3岁的幼儿卵圆孔仍不闭合称卵圆孔未闭，成年人中有20%~25%的卵圆孔不完全闭合，卵圆孔未闭形成的血栓可进入血液系统，导致全身多处血管栓塞，需要完善超声心动图检查、经食道超声或右心导管术检查，提高卵圆孔未闭的检查率。3.影响促凝因素的一些疾病，包括遗传性易栓症如蛋白S及蛋白C缺乏症、凝血因子水平升高，获得性易栓症如抗磷脂抗体综合征、肿瘤、手术或创伤等[2]。 4.某些引起动脉栓塞的因素，如高龄、家族病史、抽烟、肥胖、高血压、高脂血症、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、运动不足、紧张状态、脾气暴躁等。
对于发生系统性多处栓塞的患者，应积极寻找病因，抗凝治疗应贯穿始终，对于大动脉栓塞的患者，介入取栓应作为首选，根据不同病情积极控制原发病，临床上还应早期识别、祛除诱因、优化治疗。
图3
图7 下肢血管CTA VR图像
图7 下肢血管CTA VR图像提示右侧髂总动脉伴远端分支未见显影。
参考文献：
[1] Clair DG，Beach JM.Mesenteric ischemia[J]. N Engl J Med，2016，374（10）：959-968.DOI：10.1056/NEJMra1503884.
[2]周力，王永亮，等.阵发性心房颤动并发冠状动脉及肠系膜上动脉栓塞一例[J].中华内科杂志，2018，57（8）：599-600.DOI：10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2018.08.013.
论文作者:操先红（通讯作者） 肖琳君
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年6月下第12期
论文发表时间:2018/11/27
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