任梦梅
（解放军第一七五医院/厦门大学附属东南医院，福建，漳州，363000）
［摘要］ 目的 通过对人体膝关节置换术患者的术后康复护理，加快和促进膝关节功能的恢复。方法 对我院近年来开展的全膝关节置换术患者制定康复训练计划,协助指导患者早期进行规范系统的康复训练；指导患者静态股四头肌等长收缩训练，直腿抬高训练，膝关节屈曲锻炼，扶双拐下地步行以及上下楼梯等，防止术后膝关节挛缩,改善关节功能。人工全膝关节置换术能够有效地解除病变关节造成的疼痛、纠正关节畸形、改善患膝关节功能，从而提高患者的生活质量。在预防并发症的同时术后当日即开始实行康复锻炼，逐日递增直至出院并给予康复指导。结果 能有效减少并发症，促进膝关节功能恢复，提高患者的生活质量。结论 全膝关节置换术后正确有效的功能锻炼是提高手术疗效的关键。
［关健词］人工全膝关节置换术；康复；护理
临床资料2012年7月～2013年7月，我院共进行人工膝关节置换术80例。其中男50例，女30例。年龄24～76岁，平均57岁。创伤性关节炎50例，关节结核3例，关节色素沉着绒毛结节12例，骨性关节炎10例，退行性关节病变5例。经术后精心康复护理，均康复出院。经4~12个月随访，患者能脱离拐杖行走及上下楼梯，均基本达到生活自理。
1、康复护理
1.1 术前护理
1.1.1 心理护理 从患者入院开始，护士要有步骤、有计划的收集材料，并对心理及健康状态进行评估，同时注意观察患者的心理反应、思想活动。护理人员要理解并关心患者，用通俗的语言，和蔼可亲的态度去指导患者，同时发给健康手册，指导患者阅读，鼓励患者提出问题，及时给予解决；责任护士应加强巡视，主动讲解手术的目的、必要性及术后康复程序、注意事项及成功病例，以消除患者紧张、恐惧心理，增强战胜疾病的信心，使患者积极配合医疗和护理。
1.1.2术前准备 术前检查、化验、皮试、交叉配血、备皮，指导床上训练大小便，以适应术后的变化；术前禁食活血食物及禁食禁水等。
2、术后康复护理
2.1 病情观察 严密监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度。观察切口敷料渗血情况，保持膝部的引流管通畅，并记录引流液的颜色、性质、量，妥善固定引流管避免扭曲脱出，术后应预防腓总神经麻痹。腓总神经麻痹是TKA术后严重并发症之一，文献报道其发生率约为0．3%～0．8%。由于校正膝关节外翻畸形而予以牵拉所致，发生后去除直接压迫腓神经绷紧的敷料，及时持续被动活动膝关节间断屈伸运动，后期患肢感觉、运动恢复良好「3」。
2.2患肢护理 患肢予以弹力绷带包扎，膝下垫软枕，高度为10 cm预防患肢过度伸直而疼痛不适，48小时后取下软枕，观察皮肤颜色、温度、肢体远端的毛细血管充盈情况注意患肢保暖。如患肢胀、麻木，立即打开包扎并汇报医生。
2. 3预防切口感染 遵医嘱给以足量有效的抗生素预防感染，保持切口敷料清洁干燥，有污染立即更换。保持床单整洁柔软，室内空气新鲜，温度、湿度适宜。抗生素做到现配现用。
2. 4建立预防DVT的交接记录本，每班记录对膝关节置换患者的DVT危险因素的评估、宣教、治疗以及观察情况(皮肤颜色、温度、感觉、肢体周径等)，以便及早发现早期DVT征兆，汇报医师处理「2」。
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3、功能锻炼
3．1术后早期功能锻炼 即手术当日，此期疼痛比较重，为减少疼痛和出血，牵拉挛缩的软组织，我们常规将膝关节置于伸膝位制动，进行患肢及健肢关节周围的肌肉等长收缩。（1）手术当日麻醉清醒后，生命体征稳定在镇痛泵有效作用的条件下，护士协助患肢做踝关节运动即踝泵运动 [1] 。（2）术后第1天 患肢做股四头肌静态收缩练习，根据患者情况，逐渐增加收缩次数，患者坐于床上，做患肢的直腿抬高练习，并且患肢抬高时，尽量维持数秒，做患肢踝泵运动和环绕运动，每次重复10-20次，持续时间每天3-4次 [2] 。（3）术后2-3d拔除术区引流管后应加大患肢关节及肌力锻炼。增强肌力及增加关节活动范围，可从屈髋，屈膝开始训练，直到关节无痛时，做抗阻力训练多数患者由于关节疼痛使肌力减弱。当疼痛减轻时，术后第3天即可使用CPM机进行被动屈膝训练。CPM锻炼方法：开始时定于30-40°、30分/次、2次/日，逐渐加大角度至屈膝60°或70°。每次锻炼可根据情况不断增加屈膝度数。正常情况下，膝屈曲大于90°，可以上下楼；膝屈70°，可正常行走；105°左右可在无助下完成蹲向站立的转移。
3.2术后中期 即术后第3天至第2周，此期训练的首要目的是减少粘连，增加关节活动度，至少为90度，其次是肌力恢复训练。方法：（1）无痛情况下的锻炼，教会患者直腿抬高的方法，高度不应高于30cm，每5次或10次一组，3-5组/d。（2）被动活动练习，术后第3天，可根据医嘱借助持续被动活动器(CPM)进行髋膝关节屈曲被动锻炼。初次练习屈伸由0-30°开始，以后每天增加10°的屈曲度数，术后2周应达到120°2次/d 30min/次。运动速度不宜过快，通过温和持续的屈伸肢体，进行关节活动度训练，可有效预防关节水肿和挛缩，可将瘢痕对关节活动度的限制降到最低。（3）患肢肌力练习，股四头肌训练、股二头肌训练、臀大肌训练，这样可刺激手术区的新陈代谢，预防肌腱和关节囊粘连和挛缩，肌力训练要保持持久性，贯穿康复治疗的始终。（4）弯腿练习:术后第3天起开始练习。开始时可在床侧进行,患者坐于床边自然放松,腿凭借重力垂到床下,能达到90°,然后再用健腿放到前方,帮助向后压患肢。
3.3人工膝关节功能评定采用膝关节HSS关于评价置换膝关节的康复程度，评价项目包括：疼痛30分，功能22分，活动度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，稳定性10分及8个减分项目。HSS标准满分为100分，总分≥85分为优，70～84分为良，60～69分为中，<60分为差，分值越高，康复效果越好。分别在出院当日、术后3、6个月复诊时由同一位医师及同一位护士进行膝关节HSS评分「1」。
4、出院指导
患者出院前，护士教会患者及家属训练方法，指导患者可在家做一些家居运动，来继续增加肌力和保持人工膝关节的活动幅度。嘱患者出院后多食营养，易消化食物，保持大便通畅。不可搬运重物，站立或行走时间不宜太长，以减少膝关节负荷。同时配合全身关节的运动，如散步、上下楼等，这样不仅使膝关节得到锻炼，同时使全身得到锻炼，增强体质训练中避免剧烈运动，不要做跳跃和急转运动，防止关节的挫伤，卧床休息时将双下肢抬高，促进血液回流，定期门诊复查，检查膝关节功能及下肢的功能恢复情况。
参 考 文 献
[1] 靳立巾，张杰，贺媛 功能锻炼督查表在全膝关节置换术后患者康复训练中的应用[J]. 护理学报 2014.121(1)48-49
[2] 薛静华 人工膝关节置换术后下肢深静脉血栓的护理干预[J]. 护理实践与研究 014。11（1）34-35
[3] 郭伟伟 高雪琴 林代利 人工膝关节置换术治疗膝关节外翻的围手术期护理[J]. 护理实践与研究2014。11（1）29-30
论文作者:任梦梅
论文发表刊物:《医师在线》2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/7
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