陈松清 韩桂宝（江苏省金湖县中医院 江苏 金湖 211600）
【摘要】目的：探讨医源性胆管损伤的原因及防治方法。方法：回顾分析我院近10 年28 例医源性胆管损伤的病例。结果：本组28 例皆痊愈出院，无手术死亡。结论：造成医源性胆管损伤的原因很多。合适的手术时机及合理的手术方式对胆管损伤病人恢复很重要。提高对胆管损伤高危因素的认识，仔细辨认并解剖Calor 三角是防止医源性肝外胆管损伤的最根本措施。
【关键词】医源性 胆囊切除术 胆管损伤【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）5-0059-02
医源性胆管损伤是指腹部手术时意外造成胆管损伤，通常是胆管的损伤。
1 临床资料1.1 一般资料： 本组28 例， 男性18 例， 女性10 例。年龄28 ～ 72 岁，平均45.6 岁。急性胆囊炎、胆囊结石15 例，慢性胆囊炎、胆囊结石6 例，慢性胆囊炎、胆囊息肉3 例。( 其中腹腔镜胆囊切除术(LC)9 例，开腹胆囊切除术(OC)6 例，小切口胆囊切除术（MC）9 例。) 胃大部切除3 例，肝破裂修补1 例。
1.2 胆管损伤情况：损伤部位依次是：胆总管14 例，肝总管8 例，左右肝管汇合部4 例, 右肝管2 例。
1.3 治疗经过：术中根据胆漏，胆囊管残端异常回缩，胆囊标本壶腹部见双管口，及时发现处理12 例，其中6 例行胆管对端吻合加Ｔ管支撑引流，4 例因损伤胆管口小行胆管修补加Ｔ管引流，2 例行肝门胆管空肠Roux － en － Y 吻合，吻合口以Ｙ管支撑，支撑管皆6 ～ 9 个月后拔除。
2 结果28 例患者中无手术死亡，全组治愈。
3 讨论3.1 医源性胆管损伤的原因：医源性胆管损伤并非罕见，国外开腹胆囊切除术(OC) 胆管损伤发生率为0.15% ～ 0.50%；腹腔镜胆囊切除术(LC) 为0.47% ～ 0.70%；国内报道OC 为0.27% ～ 0.78%；LC 为0.37% ～ 0.91%［2］。关于胆道损伤的原因归结为三个方面①解剖因素②病理因素③技术因素。
3.1.1 解剖因素：胆道解剖较复杂，变异很常见：胆囊管过长与胆总管并行；或右肝管直接汇合于胆囊管或胆囊管与胆总管汇合部异常等，除了行胆道造影外，术前一般无法悉知。
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3.1.2 病理因素：病理因素如发生急性化脓性胆管炎、坏疽性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎、Mirizzi 综合征时，胆囊及周围组织水肿、充血、炎症、内瘘使正常的解剖关系难以辨认，胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿并与肝总管或胆总管粘连，胆囊三角区解剖关系不清，增加了手术的难度。
3.1.3 技术因素：术者的经验以及认真态度是胆囊切除术成功的一个重要因素。
术者经验不足、防范意识不强、操作不仔细、技术应用不当、切口过小、盲目追求速度、麻醉不佳、病人肥胖等都是影响手术成功的因素3.2 医源性胆管损伤的诊断：胆管损伤如能在手术中发现是最为理想，因为此时组织没有炎症和水肿，处理起来比较方便，手术结束时应该及时检查结扎及缝扎情况，可在肝门部放白纱布，观察有无黄染，对切下来的胆囊，如果胆囊管有两个开口就要注意有无胆管损伤，如Calot 三角关系不清，解剖难度大，可行术中胆管造影。
3.3 医源性胆管损伤的处理 对医源性胆管损伤的病人一经确诊，应有计划、有步骤地采取合理的治疗程序3.3.1 非手术治疗 病情较轻的可经简单的非手术治疗愈，包括超声引导下腹腔穿刺置管引流及内窥镜治疗: 内镜下乳头括约肌切开、鼻胆管引流和内支架放置术，经过2 ～ 4 周引流，漏口多可自行愈合。
3.3.2 手术治疗 根据不同的阶段选择不同的方式。如果术后早期出现胆道损伤征象，病人一般状态好，局部炎症不重，在围手术期支持疗法和抗生素应用的情况下，仍可做Ⅰ期修补或胆肠Rouxen-Y 吻合术。
（1）早期处理（< 72h）：根据损伤部位和缺损程度，选择术式。如果术中发现胆管壁小裂口（＜ 0.5cm）、裂口周围胆管无狭窄（＞ 0.6cm）、 肝内外胆管无病理改变，采取胆管缺损单纯修补不置T 管引流。如果术中发现胆管壁损伤轻（0.5cm—1.0cm）可用5-0可吸收线缝合胆管壁缺损修，置T 管支撑引流,T 管放置时间3 ～ 6个月，并于胆囊床、吻合口处放置引流。损伤胆管完全或大部横断时，如切缘整齐，血运良好，胆管直径＞ 0.6cm， 胆管壁及周围无明显炎症，可以进行胆管端端的吻合。
3.4 胆管损伤的预防：. 医源性胆管损伤主要是人为因素造成。
无论采取何种术式均有损伤胆管的可能，其发生的主要原因与解剖、病理及手术因素有关，常同时存在这些因素。笔者认为:（1）防止医源性胆管损伤，术者首先要有严谨的工作作风，强烈的责任感，时刻警惕胆管损伤的潜在危险，决不可因手术容易而掉以轻心，思想上的足够重视和技术上的严格规范是避免医源性胆管损伤的关键。（2）对每例胆囊切除必须弄清“三管一壶腹”的解剖关系，随时注意解剖变异。由于Calot 三角炎症解剖不清或可疑胆道畸形时，可行术中胆道造影明确，因无术中造影条件，可逆行切除胆囊或先打开胆总管插入探条，在其指示下试行剥离胆囊, 不要强作顺行胆囊切除。(3) 困难的LC 和MC 应果断中转CC，不要强行行胆囊切除术。（4）提供良好的麻醉及良好的手术野。（5）术中出现的任何困境应有应变能力，如术中发现损伤，术者应考虑自己的能力与经验，如经验不足，应及时请示上级医生。（6）在非理想的情况下，应先引流胆管或引流肝下间隙，然后介绍有经验的医师诊治。总之造成医源性胆管损伤的原因很多，为了防止医源性胆管损伤，众多学者已做了大量的工作。但先辩清胆总管及肝总管后再切断胆囊管是防止医源性胆管损伤的最根本措施。
参考文献：[1] Vollmer CM Jr，Callery MP. Biliary injury followingl a p a r o s c o p i c c h o l e c y s t e c t o m y ： w h y s t i l l a p r o b l e m ? [ J ] .Gastroenterology，2007，133(3)：1039-1041.
论文作者:陈松清 韩桂宝
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第5期
论文发表时间:2016/6/17
标签：胆管论文; 损伤论文; 胆囊论文; 医源性论文; 总管论文; 手术论文; 因素论文; 《中国医学人文》2016年第5期论文;