（贵州中医药大学；贵州贵阳550002） （贵州省中西医结合医院；贵州贵阳550003）
摘要：
咳嗽是呼吸系统最为常见的疾病，可以贯穿疾病的始终。它既是一个独立的疾患，又是肺系各种疾病的一个主要症状。该病发展至后期日久不愈，痰湿蕴结于肺，日久化热，常发为痰热咳嗽。 因此，特将导师诊治咳嗽痰热蕴肺证医案一则分享于此。
关键词：咳嗽、痰热蕴肺、医案
1.临床资料：
李某，男，70岁， 因“反复咳嗽、咯痰2+年，复发伴活动后气促1+月”于2018-12-05就诊于葛教授门诊；症见：咳嗽，咯黄色黏痰，量多难咯，活动后稍感气促、胸闷不适，咽痛，口渴喜冷饮，精神、纳眠尚可，尿液淡黄，便干，2-3天/次。 查体：神清，发育正常，舌偏红，苔薄且黄腻，脉象滑而偏数。双侧胸廓对称无特殊，双肺呼吸动度、呼吸音稍减弱，叩诊呈清音，双下肺可闻及少许湿性啰音，余无特殊； 据症状、体征考虑为慢支炎急性发作，考虑病情较重，故将其收治住院治疗。住院后予抗感染、镇咳、消痰、止喘等治疗后上症较就诊时明显好转遂出院。出院后患者因受凉后上症再次复发，但程度较轻。遂于2019-01-10再次就诊于葛教授门诊。
首诊：患者咳嗽，咯淡黄色黏痰，量多难咯，活动后稍感气促、胸闷不适，咽痛，口渴喜饮，精神、纳眠尚可，尿液淡黄，便干结，舌淡胖苔薄中根偏腻， 脉细滑，现无啰音； 中医诊断： 咳嗽痰热蕴肺证； 治则：清热化痰、宣肺肃气； 方药： 清金化痰汤加减： 山栀10 g、连翘15 g、桑白皮15 g、花粉15 g、瓜蒌壳12 g、 牛蒡子12 g、马勃10 g、浙贝12 g、杏仁12 g、款冬花15 g、 炙紫菀15 g、百部15 g、桔梗10 g、甘草5 g； 7付，1天1付，3次/天。
次诊（2019-01-17），服用首方后，患者精神、纳眠较前好转，咳嗽、气促症状较前改善，仍有咳嗽，痰量较前减少，白泡沫样，舌淡红有瘀，苔腻，脉滑。方药：止嗽散加减：荆芥12 g、杏仁12 g、紫苏叶12 g、桔梗20 g、百部15 g、 白前10 g、款冬花15 g、化红10 g、法夏12 g、茯苓15 g、山栀10 g、桑白皮15 g、甘草5 g、瓜蒌壳10 g；7付，1天1付，3次/天，药后病愈。
2.讨论：
对中医来说，咳嗽既是一个独立的疾患，又是肺系各种疾病的一个主要症状。其肺脏为主要发病部位，同时与肝脾两脏相关，甚则病久可及肾脏。《景岳全书?咳嗽》[1]最早将咳嗽病因归结为外感和内伤两个方面；另以《诸病源候论》为基础[2]，将咳嗽以四种方法进行分类；李教授[3]认为，咳嗽的发病机制主要为肺宣降失司、肺气不降反而上逆。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆该病日久不愈，其病因病机则是变化多端；隋代巢元方的《诸病源候论》[4]中记载：“久咳嗽，是连滞岁月，经久不瘥者也”。经研究表明咳嗽日久不愈则具有内外受邪、脏腑相连的特性。外邪袭肺，肺宣降失司，其气上逆则见咳喘气促；平素嗜食肥甘厚味，脾胃受损，健运失常，不能正常布散水谷精微，水湿内停，湿聚成痰，上犯于肺，肺气不清，宣肃失常则发为痰湿蕴肺，日久则化热，则发生为痰热咳嗽。痰热阻肺，肺宣降失司则见咳嗽、气促、胸闷、痰多粘稠、难咯；肺热内郁，伤津耗液，则见口渴喜冷饮、尿液淡黄，便干结难解；舌质偏红、苔腻、脉象偏滑滑均为痰热蕴肺之征。该病后期证候错综复杂， 一证可兼多证。 在辩证时，要全面综合考虑，尤其要注意抓重点、分清主次。 根据 “急则治其标， 缓则治其本” 的治疗原则， 采取相应的治法。
葛老根据该病人的症状、体征将其辨证为咳嗽痰热蕴肺证，采取清化痰热、宣肃肺气的治则； 葛老认为清金化痰汤为治疗痰热咳嗽的主方，故将该方随证加减来治疗该病。其原方由黄芩、山栀子、知母、桑白皮、瓜蒌仁、贝母、麦冬、橘红、茯苓、桔梗、甘草等药物构成。其中橘红具有行气消痰的作用，使气顺则痰自降；茯苓具有补脾化湿的作用，使湿去则痰自消；瓜蒌仁、贝母、桔梗具有化痰清热、理气宽胸的作用；麦冬、知母即可滋养肺阴又可退热止咳；黄芩、山栀子、桑白皮具有清宣肺热的功效； 甘草补土而和中。 全方有化痰止咳、清热润肺之功效。 本案中，因患者热象不重，故去原方中黄芩，但有胸闷不适，则以瓜蒌壳易原方中瓜蒌仁；咽痛加马勃、连翘、大力子清热利咽，加百部、款冬花、紫菀增强止咳的功效。二诊时，痰热渐清，痰泡沫样，咳嗽症状较前好转，但仍咳嗽，故给予止嗽散为主方随证加减以疏风化痰止咳。葛老认为，该方温润和平，温而不燥，润而不腻，散寒不助热，解表不伤正，是医治咳嗽的平剂。呼吸系统疾病具有不断往复、迁延不愈的特性，咳嗽亦是如此。 因此，根据“急则治其标， 缓则治其本”的治则，葛教授强调咳嗽急性发作且有明显的病变时当以西医积极治疗原发病的同时予以中医特色治疗，利用中医自身的优势，对患者从整体上进行梳理，采取中西医结合的治疗措施方能取得最佳治疗效果。
3.结语：
诊治疾病时，葛教授再三强调辨证论治的重要性，证是机体在疾病衍变过程中的对其某一阶段的病理性概述， 在临床上只有精准的辨证没有精准的辨病，唯有辨证精准才能精准的论治； 有时一病兼多证，此时就要善于抓重点、分清主次；只有先把主要矛盾解决好，次要矛盾自然逐渐而解； 这样在治疗疾病时就会变得简单可行。
参考文献：
[1]张介宾.景岳全书[M].上海:上海科学技术出版社, 1959.
[2]苗青,王京菊,张文江,等.《外台秘要方》治疗慢性咳嗽方药探析[J].中国中医基础医学杂志,2011,17(3):317-318.
[3]李保良.李任先治疗外感咳嗽的经验[J].辽宁中医杂志, 2003, 5 (30) :333~334.
[4]巢元方.诸病源候论[M].黄作阵, 点校.沈阳:辽宁科学技术出版, 1997.
论文作者:朱龙军,代建勇,葛正行
论文发表刊物:《医师在线》2019年6月11期
论文发表时间:2019/9/23
标签：气促论文; 桑白皮论文; 款冬花论文; 桔梗论文; 甘草论文; 胸闷论文; 中医论文; 《医师在线》2019年6月11期论文;