敬莉蓉 何霞
（四川省射洪县人民医院 四川遂宁 629200）
【摘要】目的：探讨慢性肾衰竭（CRF）患者开始血液透析的时机及影响因素。方法：选取2009年6月～2014年10月间186例CRF患者，研究开始透析时肌酐清除率（Ccr）、血肌酐（Scr）、尿毒症症状、并发症以及首次透析的情况，分析影响透析时机的因素。结果：透析时机过晚，患者有明显尿毒症症状。结论：对早期的尿毒症患者按透析指征及时透析，及时治疗，能防止尿毒症并发症的发生，提高患者的存活率和生活质量。
【关键词】血液透析；慢性肾衰竭；透析指征
【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）02-0067-02
慢性肾功能衰竭（CRF）是由各种原因造成的慢性进行性肾实质不可逆损害,以尿毒素潴留、水电解质紊乱、肾性贫血和钙磷代谢紊乱等为主要表现的一组综合征,慢性肾功能衰竭是肾功能不全的严重阶段。随着全球人口老龄化进程加剧以及各种药物毒副作用等因素,使慢性肾功能衰竭患者近年来成逐年上升趋势，慢性肾功能不全（CRF）虽然比急性肾功能不全（ARF）的后果较轻，但此病情复杂、危重的老年患者以及并发脏器功能衰竭（MOS）的死亡率更高［1］。血液透析是一种血液净化疗法，经80多年的发展，到今天已成为安全、有效、易行的清除血中有毒物质及其它相关物质的临床治疗手段。是治疗慢性肾功能衰竭尿毒症替代方法之一，它替代了正常肾脏的部分排泄功能，是抢救慢性肾功能衰竭最有效的措施[2]。血液透析术既能较好地清除患者体内血尿素氮、血肌酐等毒素,同时在提高患者的生活质量、延长生存期、降低死亡率等方面都有极高的临床价值。但是慢性肾衰竭患者如果透析时机过早则增加医疗费用和不必要的医疗风险；如果透析时机过晚则可导致营养不良，各种疾病及并发症的发生，危及患者生命。因此，掌握透析时机对慢性肾衰竭患者的治疗至关重要。本研究随机选择我院血透中心2009年6月～2014年10月行血液透析的186例慢性肾衰竭患者的临床资料进行分析、总结其临床疗效，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
选择我院2009年6月～2014年10月间收治慢性肾功能衰竭行血液透析治疗的患者186例，其中男性139例，女性67例。年龄21～79岁，平均年龄52.5±2.1岁。病程1～6年，平均病程（3.1±0.3）年；病因包括：由尿路结石引起慢性肾功能衰竭23例；慢性肾盂肾炎及肾结核32例；多囊肾12例；前列腺良性增生13例；其它14例。透析时间3个月至8年。按透析时机及时进行透析165例，未及时开始透析21例。
1.2 研究方法
研究开始透析时肌酐清除率（Ccr）、血肌酐（Scr）、尿毒症症状、并发症以及首次透析的情况，分析影响透析时机的因素。
1.3 观察指标
患者的治疗效果分为显效、有效及无效，显效：患者的临床症状完全消失，身体机能恢复正常；有效：患者的临床症状显著减轻，身体机能有所改善；无效：患者的临床症状及身体机能均无变化或加重。
1.4 统计学分析
我院采用SPSS 18.0软件来进行统计学分析。以(x-±s)表示计量资料，进行t检验；用率表示计数资料，进行χ2检验，（P＜0.05）为差异具有统计学意义。
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2.结果
165例及时开始血透的患者，透析后均食欲好，营养改善快，无明显的神经系统症状，无骨髓抑制而致三系减少。在未及时开始透析的21例中，补充透析法，当Ccr＜3ml/min，Scr＞1800μmol/L，并出现尿毒症性昏迷才开始血透。经正规血液透析后，4例营养状况均得不到有效改善，末梢神经炎症状明显，如肢体麻木，疲乏无力，表现为不安腿综合征，严重影响生活质量。其中有2例出现骨髓抑制而致三系减少，经使用重组人促红细胞生成素等疗效欠佳。4例血压均在180/110mmHg（1mmHg=0.133kPa）以上，并伴有左心室肥大，心律失常也常有发作。
3.讨论
本文通过对186例慢性肾功能衰竭，维持性血液透析患者的临床观察发现，符合透析指征及时透析者，透析后患者食欲佳，营养改善快，无神经系统及骨髓抑制等并发症，严重心血管并发症发生率低。而随着透析开始时间的推迟，食欲及营养改善越差，神经系统、心血管系统及骨髓抑制的并发症越高。故尽可能按透析指征及时开始维持性血液透析，可以提高患者的生存率与生活质量。慢性肾功能衰竭患者若在内生肌酐清除率（Ccr）小于或等于5ml/min时才开始透析，则尿毒症并发症较为明显，即使维持性透析后亦不能防止这些并发症的进展[3]。但如果在内生肌酐清除率在10～15ml/min时开始透析，长期存活率增加。如果开始透析的时间较早，则需住院透析时间短，同时医疗费用也相对较低。
3.1 透析的指征
多数肾病学者主张的开始进行透析的指征（1）内生肌酐清除率10ml/min左右开始透析。糖尿病患者可提前至内生肌酐清除率15ml/min。（2）血尿素氮≥28.6mmol/L；血肌酐≥707μmol/L；血钾>6.5mmol/L；（3）重度代谢性酸中毒和尿毒症症状明显；（4）有明显的水潴留；（5）并发贫血、心包炎、高血压、消化道出血、肾性骨病、周围神经病变及中枢神经系统症状。但由于长期严格限制蛋白质入量，致使血尿素氮维持在较低水平，故不应以尿素氮高低作为开始透析的指标[4]。又由于患者特别是老年患者肌肉体积及活动量少，可致使血肌酐也降低，故不应单以血肌酐作为开始透析的指标，而应以肌酐清除率为准。
3.2 慢性肾功能衰竭透析治疗的误区
（1）一旦透析，就离不开透析。病房里经常有些中毒患者出现急性肾衰竭，只进行透析一两次就不再透析了，肾功能可完全恢复。其实，透析本身不会成为依赖，尿毒症患者需维持血液透析是病情需要。正常人每天排尿1500ml左右，而尿毒症患者每天只有100～200ml，不能排除体内毒素和水分，所以要长期进行血液透析。（2）尽可能摆脱透析。肾病恶化至尿毒症期后，必须进行肾脏替代治疗（血液透析、腹膜透析、肾移植）。血液透析治疗尿毒症，可快速改善尿毒症患者体内高代谢紊乱状态，减轻尿毒症患者伴发的一系列并发症，降低患者死亡风险。（3）一旦透析，饮食就无顾忌。尿毒症透析替代肾脏排毒、排水功能，但肾脏其他功能不能替代，故还要服用一些药物，同时，在饮食方面要有讲究。尿毒症患者需优质蛋白及足够热量摄入，但要限制水和钾摄入。
3.3 慢性肾功能衰竭非透析疗法的原则
慢性肾脏病患者一旦发生肾功能减退，肾功能均会不断的进展恶化，表现为不可逆的特点。非透析疗法的目的就是为了延缓、停止早中期性肾功能不全患者肾功能的进一步恶化。目前此种疗法亦作为维持透析的辅助治疗[5]。其内容包括以下几个方面：（1）维持水、电解质平衡，纠正酸中毒。对于无水、钠潴留及高血压的患者，水入量不必严格控制，每天盐入量3g左右即可。慢性肾功能不全患者常有高血钾，应积极处理。（2）营养治疗。要保证患者每天有足够的热入量，每天每千克体重30～40kca，有足够的热入量才可保证不会出现蛋白质的过多分解。蛋白质的摄入应采用优质低量的原则。（3）清除体内毒性代谢产物。口服吸附剂或甘露醇盐水制剂以及中药大黄，通过肠道增加毒性代谢产物的排泄。（4）控制高血压和（或）肾小球毛细血管内高压。高血压促进肾小球硬化，所以对肾功能不全患者一定要很好的控制其高血压。（5）控制感染。合并感染时应及时使用合适的抗菌药物，禁用或慎用肾毒性药物。必须使用时应根据药物代谢与排泄途径、肌酐清除率及透析对其影响等因素。决定用药剂量及给药间隔时间。此外，还应注意抗生素中含钠和含钾量，以减少电解质代谢紊乱[6]。总之，慢性肾功能不全患者全身各个方面均受影响，故临床表现多种多样，应密切观察病情给以及时的对症处理。慢性功能衰竭在临床上十分常见，但采用血液净化疗法和肾移植的费用昂贵，且肾移植在数量上供不应求。因此如何预防和延缓肾功能衰竭是目前高度重视的问题。对早期的尿毒症患者积极做好卫生宣教，充分发挥社会与家庭的力量，尽可能让患者按透析指征及时透析，及时治疗，防止尿毒症并发症的发生，提高患者的存活率和生活质量，是临床医师的一个重要任务。
【参考文献】
[1]周帷.肾病综合症并急性肾功能衰竭11例分析[J].中外健康文摘，2008，5（6）：227-228.
[2]巢军.血液净化治疗急性肾衰竭疗效观察[J].第四军医大学学报，2008，29（17）：1554-1555.
[3]邓静.慢性肾功能衰竭采用血液透析疗效观察[J].中西医结合心血管病电子杂志，2014，10：15-16.
[4]俞承权，刘锋.血液透析滤过治疗慢性肾功能衰竭临床疗效观察[J].中国医药指南，2012，09：469-470.
[5]王加英.血液透析滤过治疗慢性肾功能衰竭疗效观察[J].吉林医学，2013，21：4244.
论文作者:敬莉蓉,何霞
论文发表刊物:《心理医生》2016年2期
论文发表时间:2016/7/27
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