【摘要】直肠癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，准确的术前分期是直肠癌选择合理治疗方案的关键，既能预测预后，也能实现对各种治疗方法的客观评价。高分辨率磁共振成像（MRI）能准确显示原发肿瘤的浸润程度，提示肿瘤与直肠系膜筋膜的关系,从而帮助多学科团队做出正确的决策来诊治病人。然而对于MRI是否能够准确的评估直肠癌患者术前的情况，它有哪些优点与不足,一直是临床关注的热点。
【关键词】磁共振成像;分期；直肠肿瘤
【Abstract】 rectal cancer is a common digestive tract malignant tumor,the accurate of preoperative staging of rectal cancer is the key to choose reasonable treatment plan。As predict the prognosis，also can realize the objective evaluation of various treatment methods,thus provide important information to help clinicist choose the appropriate procedure and treatment.High-resolution MRI can accurately delineate the extent of the primary tumor,providing information regard-ing the depth of tumor invasion,relationship of the tumor to mesorectal fascia,thus helping the multidisciplinary teams to make effective decisions for patient management.Yet，ever the MRI can accurately assess preoperative patients with rectal cancer,and where is the advantages and disadvantages is always being a hot issue.
【Keywords】Magnetic Resonance Imaging?Neoplasm Staging?Rectal Neoplasms
结直肠癌是一种常见消化道恶性肿瘤。随着人们生活习惯的改变，其发病率和死亡率呈逐年上升，分别位于常见恶性肿瘤的第三位和第四位。肿瘤的复发与转移是导致直肠癌患者死亡的一个重要原因，而肿瘤的复发被认为与肿瘤的浸润程度，是否侵犯到环周切缘（CRM），以及周围淋巴结的转移情况密切相关。术前准确的分期评估，可以为患者选择合适的手术方式以及最合理的治疗方案提供重要信息。高分辨率磁共振成像（MRI）有着极好的软组织分辨率，可以多方位、多参数、多序列成像，能够将直肠壁的层次可视化[1]。下面就把近年来在直肠癌术前分期诊断中，有关MRI对分期诊断的最新的一些研究进展作一介绍，以期对临床医生了解和掌握MRI在直肠癌术前分期中的应用有所帮助。
一，MRI对直肠癌术前诊断的优势
准确的获得直肠癌患者术前分期一直是临床医生关注的一个问题。直肠癌术前检查的传统方式有：肠镜，直肠指诊，内镜超声，多排螺旋CT、高分辨率MRI等。指诊只是作为一种筛查的方法，肠镜作为最基本的诊断方法主要是用来确定病灶的性质与位置，对于肿瘤的浸润程度难以评估。内镜超声对低位的直肠肿瘤术前分期准确性较高，但对位于高位的直肠肿物及因肿瘤过大所导致肠腔狭窄，就无法进入观察作出判断。在以往的直肠癌诊断中，多排螺旋CT由于可以通过一次检查得到从腹部到盆部的影像，一直被广泛应用于患者的术前分期诊断，但是由于盆腔有着比较复杂的解剖层次，其对软组织分辨率不够高的缺点在直肠癌术前评估中更加突出[2]。MRI能够十分清晰地显示直肠肠壁的不同层次。在正常的T2加权成像的直肠解剖序列中，内部显像的一个高信号层代表了直肠黏膜和黏膜下层，介于中间的一个中信号层代表肠壁固有肌层,而最靠外部的高密度层代表了直肠肠壁周围的脂肪组织[3]。MRI相对其他检查方式能够更加清晰地显像直肠肠壁层次，并且能够从轴位、冠状位、矢状位对肿瘤的生长部位以及肿瘤对周围组织的侵犯程度及区域淋巴结转移的情况做出相对全面的影像学评估[4]。最新的美国国家癌症综合网(NCCN)的直肠癌诊疗指南已经明确地指出，盆腔MRI检查是诊断直肠癌术前分期的主要影像学方法。
除此之外，MRI还有着更大的优势在于可以评估CRM。 这对于治疗策略的选择有着重要的意义。韩国的研究提出了一项新的分类标准，根据腹膜反折平面，肛提肌平面来确定肿瘤的位置与浸润程度,从而选择适合的治疗方式[4]。顾晋教授的一项研究认为低位直肠癌CRM的受侵与否与选择什么样的手术方式密切相关。低位直肠癌应根据患者术前的肿瘤分期来决定手术方式的选择，而对于这些的术前评估最好的检查方法就是MRI。
二，T分期
自1986年核磁共振成像被用于描绘直肠癌侵润程度至今，其对于T分期的准确性也随着技术的更加完善也有所变化，最初的核磁共振研究使用多层线圈报道总体准确率从59%到88%不等。国外最近的文献报道表明,使用3.0 T MRI可以整体提高T分期的准确性（86% - -95%）， 超过1.5 T MRI检查准确率（67%）[4]。大多数分期不准确发生在区分T1和T2病变和T2和T3病变边缘之间。 前者是因为黏膜下层通常是在相控阵磁共振成像难以显示清晰。
国外的一项大的Meta分析评估(19研究;33个数据集,1986名参与者):总的灵敏度估计为87%(95% CI 81%至92%),特异性为75%(95% CI 68%至80%),和诊断优势比为20.4(95% CI 11.1 - 37.3)[5]。国内的孙应实教授研究表明通过应用体部相控阵线圈MRI检查技术可以获得更为清晰准确的直肠及其周围组织图像。通过应用最新的技术能够使T分期准确性相对的提高，准确性在65％一86%之间，他的研究指出，MRI对直肠癌T分期准确率可达到83．7％，尤其是T3和T4期，准确率更是可达到90%以上，表明MRI检查对于进展期直肠癌分期有较大的临床应用价值[6]。
MRI对于T分期的主要问题之一是T2和T3肿瘤之间的区别，主要是由于肿瘤常见反应的存在。通常将T1及T2期病例高估为T3期的原因是将病变周围局部纤维化或由于肿瘤导致的周围组织炎症或血管病变造成的改变误认为是肿瘤浸润的征象，且肿瘤侵犯范围较大者周围炎症或纤维化会更加明显，更加不易区分。相比之下,核磁共振成像对于晚期肿瘤有着更高的判断价值，综合研究数据分析显示,MRI对T4分期的特异性为96%[6]。
人们逐渐认识到MRI的作用不在于早期疾病的检测(Tis,T1或T2阶段),而是对于中晚期肿瘤以及淋巴结判断有着重要的意义。在我国大多数直肠癌患者在初诊时通常处在II，III期，对于两期患者的治疗方案的选择上有着明显不同，因此，在直肠癌的术前分期中需要解决的主要问题是准确的鉴别II期和III期。有关研究通过观察肿瘤侵犯直肠管壁周径程度，发现肿瘤围绕肠壁生长的周径与病理分期呈正相关，Tl期肿瘤侵犯肠壁的周径通常小于1/2周径，而T4期肿瘤侵犯肠壁的周径均大于l/2周径，研究发现，74．07％的T2期肿瘤侵犯肠壁周径小于等于l/2；而86．41％的T3期肿瘤侵犯肠壁周径大于1／2。在另一份研究报告中发现，随着直肠癌侵犯肠壁周径程度的增加，相对应的其病理T分期的级别也逐渐增高，病理分期≤2期患者中93％的肿瘤侵犯肠周径小于1／2，而T3、T4期患者中83％的肿瘤侵犯直肠壁周经大于1/2周径。以上数据可以明显说明肿瘤侵犯周径的程度与T分期存在着密切的关系。因此对于判断难以区分的T2-3期肿瘤，是否可以联合侵犯周径来加以明确，尚未发现有这方面的研究[7]。
比较这些研究的结果，都存在着一些问题，首先大部分的研究中对于早期直肠癌，特别是局限于粘膜下层的病灶的判断，都存在着一定程度上的高估，对于T1与T2期鉴别准确性也参差不起。其中能够纳入研究的早期直肠癌患者例数较少可能是一部分原因，因为国内大部分直肠癌发现时都已偏于中晚期。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆虽然MRI能够清晰地显示直肠肠壁层次，但是对临界期肿瘤的鉴别判断准确度并不高，即对肿瘤组织是否接侵犯分期临界面（例如：粘膜下层与肌层，肌层与肠壁周围脂肪，肿瘤与盆腔其他脏器间)的鉴别判断有一定困难。T1和T2期肿瘤存在的主要问题是过度分期，T3,T4期肿瘤则表现为分期不足。总之尽管一些研究显示MRI在T分期方面有很高的准确性，但是在国内，这些结果未能被大范围的研究和临床患者所证实。
三，N分期
由于淋巴转移是直肠癌转移的主要方式，因此患者淋巴结转移的情况是影响术后局部复发的独立因素。如果转移淋巴结数目>3个，则预后很差;伴有淋巴结转移的T1, ,T2期肿瘤不适合行局部切除，但可能因术前新辅助治疗而改善预后[8]。MRI对于判断淋巴结是否转移国际上没有一个明确的标准。从观察的任何一个淋巴结被认为是转移，到只有大于一定标准的淋巴结（3 mm～10 mm不等）才被认为是淋巴结受累，研究中并未有一个共同的参考标准[9-10]。
目前,对于MRI判断直肠癌患者N分期的准确度文献报道从71%到91%不等。国外的一项大的Meta分析评估(12个研究,23个数据集,1249参与者):灵敏度估计为77%(95%CI 69%至84%),特异性为71%(95%CI 59-81)和诊断优势比为8.3(95%CI 4.6-14.7)[5]。在核磁共振,淋巴结通常信号强度低于肠周脂肪但信号强度高于动脉和静脉。如果一个淋巴结的长轴的长度超过5毫米(系膜内),7毫米(髂内),10毫米(外部髂),或9毫米(髂总)，那么就被认为是阳性的[11]。大部分的研究以淋巴结大小来判断是否转移，结果表明准确度都不高。Brown研究认为，术后病理诊断的转移淋巴结，其中23%术前并没有发现。Brown研究了４２个全直肠系膜切除术标本的４３７个淋巴结，认为目前不能得到一个明确的径线标准来判断淋巴结是否转移，他认为以淋巴结轮廓不规则和信号不均匀强化来判断鉴别淋巴结是否转移比单独以淋巴结大小来判断转移有着更高的准确性，他的研究证明了以不规则边界或混合信号强度作为判断标准判断转移的特异性97%(仅根据大小为68%)[12]。
最近有研究使用超小超顺磁的氧化铁粒子(USPIO)来区分淋巴结是否转移，结果显示这种方法有着巨大的潜力，用这种方法可以精确的评估直肠癌患者是否存在淋巴结的转移[13]。
然而，这些淋巴结的评估都是主观上的，数据的精确与技师水平有着明确的联系，还不能够作为标准，同时也缺乏大量的临床病例验证。对于国内而言，由于技术水平、硬件设施上的差别，对于这方面的研究少见。因此，重视这方面的问题，开展关于国内直肠癌患者淋巴结形态以及强化是否均匀对于判定其是否转移的研究，对于临床医生评估直肠癌患者术前状况必定有所帮助。
四，总结：
MRI在直肠癌术前检查的可获得的信息是丰富的，对于T分期的鉴别有着独特的优势，对于其中的T2-3期肿瘤的诊断还有待进一步的研究来明确精确诊断的意义，对N分期评估的标准以及准确性还有待明确，选择什么样的信息帮助外科医师选择何种手术方式。这都需要做更广泛的研究来得到结果。
参考文献：
[1]Algebally A M,Mohey N,Szmigielski W,et al.The Value of High-Resolution MRI Technique in Patients with Rectal Carcinoma:Pre-Operative Assessment of Mesorectal Fascia Involvement,Circumferential Resection Margin and Local Staging[J].Polish Journal of Radiology,2015,80(1):115-21.
[2]张晓鹏,孙应实.MRI在直肠癌TNM分期诊断中的应用[J].中华外科杂志,2009,47(13):978-980.
[3]Iannicelli E,Renzo SD,Ferri M et al:Accuracy of High-Resolution MRI with Lumen Distention in Rectal Cancer Staging and Circumferential Margin Involvement Prediction.Korean J Radiol,2014;15(1):37–44
[4]Marone P,Bellis M D,D'Angelo V,et al.Role of endoscopic ultrasonography in the loco-regionalstaging of patients with rectal cancer[J].World Journal of Gastrointestinal Endoscopy,2015,7(7):688-701.
[5]Algebally A M,Mohey N,Szmigielski W,et al.The Value of High-Resolution MRI Technique in Patients with Rectal Carcinoma:Pre-Operative Assessment of Mesorectal Fascia Involvement,Circumferential Resection Margin and Local Staging[J].Polish Journal of Radiology,2015,80(1):115-21.
[6]张晓鹏,孙应实.MRI在直肠癌TNM分期诊断中的应用[J].中华外科杂志,2009,47(13):978-980
[7]都雪朝,潘卫东,薛华丹.MRI在直肠癌诊疗中的发展过程与应用[J].磁共振成像,2015(7):549-553.
[8]Zhou J,Zhan S,Zhu Q,et al.Prediction of nodal involvement in primary rectal carcinoma without invasion to pelvic structures:accuracy of preoperative CT,MR,and DWIBS assessments relative to histopathologic findings.[J].Plos One,2014,9(4):e92779-e92779.
[9]Gwynne S,Mukherjee S,Webster R,Spezi E,Staffurth J,Coles B,Adams R.Imaging for target volume delineation inrectal cancer radiotherapy--a systematic review.ClinOncol(RCollRadiol)2012;24:52-63[PMID:22035634DOI:10.1016/j.clon.2011.10.001]
[10]Kijima S,Sasaki T,Nagata K,et al.Preoperative evaluation of colorectal cancer using CT colonography,MRI,and PET/CT[J].World Journal of Gastroenterology,2014,20(45):16964-16975.
[11]Alasari,Daero.Magnetic resonance imaging based rectal cancer classification:Landmarks and technical standardization[J].World Journal of Gastroenterology,2015,70(2):423-431.
[12]Brown G,Richards C J,Bourne M W,et al.Morphologic predictors of lymph node status in rectal cancer with use of high-spatial-resolution MR imaging with histopathologic comparison.[J].Radiology,2003,227(2):371-7.
[13]Tapan U, Ozbayrak M, Tatl S. MRI in local staging of rectal cancer: an update.[J]. Diagnostic & Interventional Radiology, 2013, 20(5):390-398.
论文作者:史俊岩,梁小波
论文发表刊物:《医师在线》2016年7月第14期
论文发表时间:2016/9/23
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