关键词 三联术 急性闭角型青光眼 白内障
Clinical analysis of three surgical methods combtion by scleral tunnel incision in the treatment of primary angle closure glaucoma with cataract
Abstract Objective To investigate the efficacy and security of three surgical methods combination by scleral tunnel incision in the treatment of primary angle-closure glaucoma (PACG) with cataract. Methods 33 cases (33eyes) were treated with trabeculectomy, manual nucleofragmentation and intraocular lens implantation and goniosynechialysis by scleral tunnel incision. The differences of visual acuity, intraocular pressure, anterior chamber depth and angle between pre-operative and post-operative 3 days, 1w, 1mo and 3mo were compared, and the occurrence of complications after operation was observed. Results At 1w, 1mo and 3mo after operation, the visual acuity level of the patients was significantly improved, the intraocular pressure and angle closure were significantly reduced, and the central anterior chamber depth was significantly increased. The difference was statistically significant compared with that before operation (P < 0.05). And no severe complications occurred in all cases. Conclusion The treatment of three surgical methods combination for patients with PACG and cataract can improve vision, reduce IOP and improve the stenosis of anterior segment, which is proved to be safe, effective and be worthy of promotion.
Keywords Three surgical methods combination, PACG, Cataract
原发性急性闭角型青光眼（Primary angle closure glaucoma, PACG）为眼科急症，常引起不可逆性视功能损害，为致盲性眼病的主要因素之一。PACG好发于中老年人，常合并白内障，治疗难度较大。作者应用巩膜隧道小梁切除术、白内障手法碎核摘除人工晶体植入、前房角分离三种手术方法联合治疗急性闭角型青光眼合并白内障，取得满意效果，报道如下：
1临床资料
1.1一般资料 选2014年1月至2016年10月我院眼科确诊的原发性急性闭角型青光眼大发作合并白内障33例（33眼），皆为术前眼压难以控制的病例，其中男10例（10眼），女23例（23眼）；年龄最大89岁，最小45岁，平均（71.54±10.78）岁。诊断标准：(1)有以下一种以上的临床症状：眼痛、头痛、恶心呕吐、雾视、虹视。(2)有以下两种以上的体征：睫状充血或混合充血、角膜水肿、浅前房、瞳孔散大、虹膜节段性萎缩、青光眼斑。(3)眼压≥21mmHg。(5)前房角镜检查静态房角不同程度的关闭或狭窄，对侧眼也有不同程度的狭窄。(6)晶体浑浊度Ⅲ级以上，矫正视力≤0.3。排除所有继发性闭角型青光眼。
1.2术前准备 所有病例大发作时使用20%甘露醇250ml快速静滴1次/d，1%匹罗卡品6次/d和2%美开朗、0.2%阿法根2次/d,用药1d后眼压仍≥50mmHg以上者再次进行甘露醇滴注或前房穿刺。发作间歇期查视力、视野、裂隙灯、眼压、角膜内皮镜、人工晶体度数计算、前房角镜检查。本组所选眼均为药物降压控制不满意，术前眼压（37.41±6.46）mmHg，行高眼压下手术。
2 方法
2.1手术方法 以2%利多卡因及0.75%布比卡因等比混合液2ml作术眼球后麻醉，显效后作上方11:00-12:30以角膜缘为底的三角形球结膜瓣，巩膜床电凝止血，作左眼03:00、右眼09:00侧切口穿刺放液以降低眼压，制作以12:00为中心矩形巩膜隧道4*5mm，厚约2/5巩膜厚度，潜行分离至透明小梁，两侧剪开形成巩膜瓣，作预制小梁切除1*2mm，先不予以离断，复位巩膜瓣并轻压，防止突然减压后眼内出血，作平行于虹膜平面切口，顶端穿刺入前房，宽约3mm,注入适量粘弹剂，CCC撕囊，注水器水分离及水分层，调位钩旋转并松动晶状体核体后，左手调位钩向左下轻压，配合右手调位钩将核体自囊袋勾起并娩出至前房，注入粘弹剂保护后囊及角膜，晶体圈匙轻托住晶体核，劈核，分晶体核成三至四块分别取出，吸出残余皮质，注入粘弹剂撑开囊袋，植入后房型人工晶体进囊袋，以高弹粘弹剂作360°房角分离，针头轻压虹膜根部，结合房角镜检查，重点分离狭窄、闭角部位，过程轻柔，避免房角出血，抽吸囊袋及前房内粘弹剂，以1%卡米可林缩瞳，侧切口注水恢复正常前房深度，离断预制切除的小梁组织，作12:00虹膜根部切除呈U型，复位巩膜瓣以10-0缝线缝和两针，见房水自瓣下缓缓流出，复位结膜瓣严密缝合数针，手术毕，下方结膜下注射地塞米松3mg。
2.2 术后处理 术后停用一切降眼压药物，给予局部点用复方妥布霉素地塞米松眼水4-6次/d，双氯芬酸钠眼水4次/d，贝复舒眼水3次/d，睡前点用维生素A棕榈酸酯眼用凝胶，维持2w。
2.3 观察指标：（1）对比术前和术后3d，1w，1mo，3mo患者视力、眼压、眼前房深度、房角；（2）观察术后滤泡形成情况和并发症情况
2.4 统计学分析 采用SPSS21.0分析，数据以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析，组间的两两比较采用t检验。以P<0.05具有统计学意义。
3 结果
3.1 手术前后视力、眼压、前房深度与房角比较
手术后1w、1mo、3mo，患者视力水平明显提升，眼压和房角关闭程度明显减少，中央前房深度明显增大，与术前相比差异均有统计学意义（P＜0.05）。
表1患者术前、术后不同时间点视力、眼压、前房深度以及房角比较（±s）
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3.2 滤泡形成情况和并发症发生情况
33眼于术后3d形成扁平滤泡，3mo复查31眼均存在功能性滤泡，2眼存在滤泡囊性变。本组病例术中未出现不良并发症，术后1w出现7眼人工晶体炎性前膜，经球周注射地塞米松、散瞳、局部点药后消失。
4 讨论
急性闭角型青光眼是引起视力不可逆损害的眼病，具有发病急、症状重、治疗棘手的特点。晶体厚度增加、晶体位置前移引起的瞳孔阻滞和房角变窄是PACG发病的重要原因[1]。临床上，青光眼与白内障常合并存在，尤其是中老年人群，给治疗增加了难度。手术疗法是目前治疗急性闭角型青光眼合并白内障的常用手段，主要分为分步手术和联合手术。既往对于此类患者的治疗采用分步手术方式，即先通过青光眼手术控制眼压，一段时间后再行白内障手术。但是有报道称，青光眼术后会加速白内障发展[2]，使白内障手术难度加大。而且分步手术方式术后并发症发生率高，治疗周期长。近年来，越来越多的临床工作者主张采用联合手术方式，即青光眼手术和白内障手术一次性完成，有效避免了二次手术给患者带来的生理和心理的痛苦，减少了治疗周期和医疗费用。
巩膜隧道切口小梁切除、晶体摘除人工晶体植入、前房角分离是临床治疗PACG合并白内障的常用手术方法。巩膜隧道切口小梁切除是较为经典的青光眼手术，降压效果明显，但对晶状体位置和房角结构几乎无改善作用[3]。晶体摘除人工晶体植入是治疗青光眼和白内障的主要手术方式，在术中联合房角分离[4]，能加宽周边虹膜和小梁网的解剖距离，解除粘连，加深房角，进一步减轻房水内引流阻力，增强滤过功能[5]。晶体摘除人工晶体植入联合房角分离术能改善眼压、减少术后并发症，已成为临床PACG合并白内障常用的联合手术方式[6-7]。黄超等[8]研究显示在PACG的治疗中，小梁切除术和晶体摘除人工晶体植入联合房角分离术各有优势。小梁切除术降压效果更为明显，晶体摘除人工晶体植入联合房角分离术视力恢复更为显著，前房深度更深。临床应根据患者的具体病情合理选择恰当的联合手术方式。本文选取的病例为术前眼压难以控制的原发性急性闭角型青光眼大发作合并白内障患者。考虑患者术前高眼压，研究在晶体摘除人工晶体植入联合房角分离术的基础上联合巩膜隧道切口小梁切除术。结果显示，33眼病例经巩膜隧道切口三联术治疗后，相较于术前，术后眼压明显下降，且控制正常平稳；大部分形成功能滤过泡；房角开放范围明显增加；中央前房加深明显；患者视力均有明显提升。且全部病例无严重并发症。
笔者对33眼病例采用巩膜隧道切口小梁切除、晶体摘除人工晶体植入、前房角分离三种手术方法联合的办法，体会如下：(1)适应症和手术时机：选择术前房角镜检查房角狭窄、关闭大于180°的病例，此类病例内滤过手术不能控制眼压，常需要进行传统小梁切除术，以增强房水外引流。PACG大发作药物控制眼压很不满意，往往需要高眼压下手术，此时角膜水肿，眼内结构显示不清[9]，加大了超声乳化的难度，可选择行联合切口的小梁切除同时进行手法白内障技术[10]。关于手术时机，因急性期眼球处于炎症状态，如反复激惹虹膜，容易导致大量脱色素、渗出，术后炎症反应较重，原则上建议控制稳定1mo后行手术治疗，但往往临床上对PACG眼压的控制达不到预期，未避免视神经进一步损害，常需进行高眼压下手术。(2)三联术需要娴熟的手术技巧。PACG大发作时角膜水肿眼内结构窥视不清，浅前房致操作空间不够，小切口碎核时步骤较多，器械频繁进入前房，容易损伤角膜内皮，应予以粘弹剂充分保护。预制小梁切口时第一刀穿刺入前房，立即复位巩膜瓣轻压一下，防止迅速减压后眼内出血。分离房角时以房角镜检查结果为参考，粘弹剂针头弯折部位轻按周边虹膜[11]，通过钝力打开粘连房角，注意动作轻柔，避免引起前房出血。联合晶体摘除手术去除膨胀的晶体，进一步加深前房，增加手术效果。
综上所述，三联术治疗PACG合并白内障临床疗效满意，患者术后降压效果明显、视力得到提高，房角结构改善，且减轻了患者的经济和精神负担，免除二次手术的相关风险和并发症，可作为急性闭角型青光眼合并白内障病例高眼压下手术的选择方案，值得临床推广。
参考文献
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论文作者:秦海燕
论文发表刊物:《中国医学人文》2020年5期
论文发表时间:2020/4/23
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