【摘要】目的 探讨不同肠内营养方式在胃癌术后的应用价值。方法 回顾2012年6月～2013年9月我院收治的178例行胃癌根治手术患者，根据其有无术后早期进行肠内营养及其肠内营养方式不同分为三组，A组62例患者术后通过空肠造瘘管行肠内营养，B组58例患者术后使用鼻饲管行肠内营养，C组58例未行肠内营养。比较两组胃肠功能恢复时间、手术并发症、住院时间以及术后出现消化道、呼吸道不适症状的比例。结果 术后早期行肠内营养支持的患者术后胃肠道功能恢复快，手术并发症率低，住院时间缩短；两种肠内营养方式的患者不适症状表现不同。结论 通过留置空肠造瘘管与鼻饲管可以早期恢复肠内营养支持，有利于促进术后胃肠功能的恢复，减少手术并发症，加快病人康复，减少病人住院时间。
【关键词】空肠造瘘管 鼻饲管 肠内营养 胃癌术后
【中图分类号】R735.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）32-0015-02
传统观点认为，胃肠道手术病人需完全禁食，待术后肠鸣音恢复、肛门排气后方可恢复经口进食，但部分病人手术后胃肠道蠕动功能恢复慢，较长时间禁食，可发生肠黏膜萎缩和屏障功能受损，继而造成肠道细菌移位、体内内源性感染等并发症。这种矛盾局面在过去曾困扰着广大临床医生，但近年来各方面循证医学证据均表明，腹部手术后数小时就有肠蠕动，胃肠道麻痹仅局限于胃和结肠，术后6—12h小肠就有消化、吸收功能[1]，因此术后早期肠内营养逐步开始引起人们重视，并且近几年国内学者在肠内营养相关基础研究及临床试验方面已经取得了较多共识。目前肠内营养的方式较多，多采用空肠造瘘管和鼻饲管，本研究就上述肠内营养方式加以探讨，比较其优缺点，为临床工作中选择肠内营养方式提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
178例行胃癌根治手术患者均为2012年6月～2013年9月在我科接受手术治疗的胃癌病例，其中男性106例，女性72例，年龄26～82(48±23)岁。所有对象术前胃镜检查活检病理提示胃腺癌，CT检查提示无肝脏、肺部及远处淋巴结等转移，术前存在贫血、低蛋白血症及电解质紊乱等均予积极纠正，术中行根治性全胃切除术或根治性远端胃大部切除术，吻合方式为食管空肠Roux-en-Y吻合或胃空肠吻合（毕Ⅱ式），术后病理均证实为早期胃癌或进展期胃癌。患者入院后随机分三组，A组62例术后通过空肠造瘘管行肠内营养，B组58例术后使用鼻饲管行肠内营养，C组58例未行肠内营养。各组患者一般情况见表1，患者在各方面各组分布均匀，差异无统计学意义(P>0．05)。
表1 患者一般资料比较(例)
因素类别A组B组C组
年龄≥65383337
＜65242521
性别男363135
女262723
分期早期胃癌191520
进展期胃癌434338
手术方式根治性全胃切除+食管空肠Roux-en-Y吻合272822
根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合（毕Ⅱ式）353036
1.2 置管方法
空肠造瘘管：根治性全胃切除行食管空肠吻合者，选择空肠布朗吻合口远端15cm空肠处作置管位置；根治性远端胃大部切除行胃空肠吻合者，取胃空肠吻合口以下约20cm处作置管位置，于置管处空肠对系膜缘肠壁穿刺并潜行进针，将空肠造瘘管经穿刺针置入，保证远端置入15cm以上，肠壁隧道约约7-8cm，自然状态下就近于腹壁刺孔引出，尽量避免肠管张力过大及成角，肠管浆肌层与壁层腹壁缝合三针固定，腹壁外造瘘管塑料底座固定。
鼻饲管：术前将营养管插入胃管侧孔并丝线固定，经一侧鼻孔插入胃腔，尾端在鼻翼固定，术中剪开固定营养管与胃管的丝线，将营养管放入空肠（根治性全胃切除者，营养管末端置于空肠布朗吻合口以下约20cm处，根治性远端胃大部切除者，营养管末端置于胃空肠吻合口以下约20cm处），鼻翼处分别固定胃管和空肠营养管。
1.3 术后处理 A、B组术后第2天开始经空肠造瘘管和鼻饲管输注5％葡萄糖氯化钠250mL，若患者无不适反应，次日开始输注肠内营养液瑞代、百普力等，输注营养液的同时，继续行胃肠减压，待肠蠕动恢复后，停止胃肠减压；营养液的输注应遵循循序渐进的原则，即浓度由低到高，速度由慢到快，输注量由少到多。开始时速率为25-50mL/h，以后每12-24h增加25mL，最大速率为125mL/h，在5-7d内达到全量。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆使用前肠内营养液摇匀，温度保持在38℃左右，输注过程使用输入泵或重力滴注，A、B组患者在方面各组分布均匀，差异无统计学意义(P>0．05)见表2。C组术后即给予肠外营养支持，待肠蠕动完全恢复后方自少量流质饮食开始恢复进食。
表2 采用肠内营养液种类及输注方式比较(例)
因素类别A组B组
肠内营养液种类瑞代4337
百普力1921
输注方式 输入泵 2926
重力滴注3332
1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件对研究数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(-x±s)表示，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
以肠鸣音基本正常，肛门排气排便为肠蠕动恢复标准，所有患者均于肠蠕动恢复后拔除胃肠减压管。与C组相比，A、B组术后肠蠕动恢复时间短,平均住院时间短,出现腹腔感染、肺部感染者、静脉炎等并发症较少(P<0．05)；A、B组间比较无明显差异(P>0．05)。A组患者术后出现腹痛、腹胀等症状者多于B、C组(P<0．05)，B组患者术后出现咽部不适、恶心感等症状者多于A、C组(P<0．05)，B组非计划拔管比例高于A组，见表3。
表3 各组术后相关数据比较
A组B组C组
肠蠕动恢复时间（天）2.83±0.792.78±0.813.43±1.11
平均住院日（天）11.76±2.7912.07±2.3514.65±3.14
肺部感染3511
腹腔感染429
静脉炎015
腹痛腹胀不适231510
咽部不适、恶心感3265
非计划拔管03-
3 讨论
胃手术后患者短期内无法正常经口进食，可能导致病人营养摄入不足，所以，术后的营养支持治疗已成为共识。以往人们普遍认为，胃手术后病人应禁食，至肛门排气后方可进食，但研究表明，腹部手术后小肠功能与胃、结肠功能恢复时间存在差异，给早期肠内营养的实施提供了理论依据，国内、外许多学者都证实了胃肠道手术患者早期肠内营养支持的可行性和安全性及其临床意义[2]。早期肠内营养开始时间没有一致说法，有早至术后12小时内，也有术后第3天才开始，但多数在术后48小时内开始，输入液从普通糖水、糖盐水逐渐过渡到浓度高的肠内营养液，输入量和输注速度逐渐增加，术后第3天达到全量。本组实验以术后第2天开始，逐渐增加的原则进行，肠内营养管通过鼻饲管或空肠营养管放置到空肠上段20cm左右，未发现明显营养液返流情况，无严重腹胀和腹泻病例发生；部分轻度腹痛腹胀患者经调节输液速率后好转，部分咽部不适感患者经解释及心理安慰后肠内输注能够顺利进行。大多数患者都完成了肠内营养支持，可见胃肠道手术患者对肠内营养支持有较好的耐受性。由于早期肠内营养，肠蠕动恢复快，肠黏膜屏障的功能得以维持，减少细菌移位的发生，术后的营养状况和免疫功能得到改善，患者感染相关并发症发生率较低。
术中放置空肠造瘘管用于术后肠内营养，优点在可减少患者咽部不适、利于患者咳嗽排痰，缺点是其作为附加手术，不仅增加了手术操作，而且可能发生造口感染、出血、肠梗阻、肠瘘等并发症[3]。但本组病例中并未发现由造瘘造成的相关并发症，考虑可能与手术操作方法及术者熟练程度较高有关。另外，本组病例行肠内营养过程中出现腹痛腹胀较其他组比例较高，考虑可能与输注过程中体内外温差改变有关，经加用加温设备后可改善这一情况。鼻饲营养管虽然相当于空肠造瘘来说，创伤小，操作简单，但可能造成患者咽部不适及思想负担重，增加了非计划拔管比例，因此术前充分告知患者及家属置管必要性，取得其理解配合很重要，对依从性差及预计不能配合的病例，考虑改空肠造瘘管肠内营养。
总之，对胃癌术后病人早期行肠内营养的优势已经得到国内外绝大多数临床工作者的认同，并且已经在相当范围内开展。然而采取何种方式行肠内营养，仍应根据病人配合接受程度及手术操作者对置管技术的熟练掌握程度决定。
参考文献
[1]Baskin WN．Advances in enteral nutrition techniques[J]．Am J Gastroenterol，1992，87(11)：l547.
[2]燕敏，纪福，李琛，等．胃癌患者术后早期肠内营养与全肠外营养的临床研究[J]. 外科理论与实践，2000，5(1)：1 7.
[3]钟晓琪，方英，陈韶华，等．由胃镜活检孔放置空肠营养管的护理[J]．浙江预防医学，2009，21(1)：87-88．
论文作者:林行宇
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第32期供稿
论文发表时间:2014-1-7
标签：空肠论文; 术后论文; 营养论文; 患者论文; 瘘管论文; 胃癌论文; 手术论文; 《中外健康文摘》2013年第32期供稿论文;