赵荣香通讯作者 陈 竹 任 丹
绵阳市中心医院儿科PICU 四川绵阳 621000
【摘 要】目的：探讨婴儿肺炎克雷伯菌脓毒症的临床特点。方法：回顾性分析婴儿肺炎克雷伯菌严重脓毒症的临床经过，总结其临床特点。结果：患儿，男，7月，以发热、呕吐、烦燥不安为主症，经尿培养及血培养证实为肺炎克雷伯菌感染，并出现多器官功能衰竭，经联合治疗好转出院。结论：婴儿肺炎克雷伯菌脓毒症起病急，发展快，病情凶险，耐药率高，早期诊断，及时选用有效抗生素并联合治疗，可降低死亡率。
【关键词】肺炎克雷伯菌；严重脓毒症；婴儿
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】B 【文章编号】1764-8999（2015）7-0515-01
【Abstract】Objective: To investigate the clinical features of infant Klebsiella pneumonia pyohemia. Methods:We retrospectively analyzed the clinical course of infant with severe Klebsiella pneumonia pyohemia and then summarized the clinic features .Results: The male children was 7 months old,who was unease with fever、 vomiting、 irritation as the primary symptom . He was confirmed the infection of Klebsiella pneumoniae by urine culture and blood culture,and presented multiple organ failure as well. After combination therapy, his condition improved and discharged. Conclusion: Infant Klebsiella pneumonia pyohemia shows the acute onset, rapid development, dangerous condition, high resistance rate,only early diagnosis, timely select effective antibiotics and combination therapy can reduce the mortality.
【Keyword】Klebsiella pneumonia,severe pyohemia, infant
肺炎克雷伯菌(KP)是儿童脓毒症的主要致病菌之一。婴儿尿路感染致血行播散因症状隐匿常易忽视。肺炎克雷伯菌脓毒症发展快、病情凶险、死亡率高，且随着质粒介导的超广谱B．内酰胺酶(ESBLs)、AmpC酶以及碳青霉烯酶(KPC)等的出现，肺炎克雷伯抗生素耐药现象迅速增加[1]，为临床治疗带来了极大的挑战。本文回顾性分析了1例婴儿肺炎克雷伯菌尿路感染致严重脓毒症并全身多器官功能衰竭的临床特点，为临床医师对此病的诊断治疗积累经验。
1 临床资料
患儿，男，7月27天。因“发热伴呕吐、烦燥不安4天”入院。入院前4天患儿无诱因出现反复中高度发热，伴有寒战、呕吐、阵阵烦躁不安，无抽搐，无声嘶、咳嗽、气促、发绀，无腹泻，无尿痛血尿、浮肿等，院外予口服药物3天无好转。病后患儿阵阵哭闹，神纳差，大小便无异常。既往生长发育好，家族史无特殊。入院查体：体温 37.6℃，脉搏116次／分，呼吸34次／分，体重8.5㎏。血压正常。神清，发育正常，营养良好，呼吸平稳，反应可，阵阵哭闹，无皮疹及黄疸，结膜无充血水肿，唇红无皲裂，无杨梅舌，浅表淋巴结无肿大。咽部充血明显，心肺腹部及神经系统无阳性体征，尿道口无红肿。CRT正常。
院外检查：血常规WBC 11.57×10^9/L，Ly 0.205，N 0.745， RBC 3.62×10^12/L，Hb 97g/L，PLT 171×10^9/L，CRP >200mg/L。入院后完善相关检查：血常规WBC15.30×109/L，HB96g/L，PLT195.00×109/L，NEUT% 67.20%，血沉105mm/h，CRP217mg/L，PCT 169.8ug/L，
大便常规、肝肾功、电解质、心肌标志物未见异常，EB病毒IgM增高，TORCH、支原体、衣原体IgM、IgG正常，呼吸道病原体七联检、真菌G实验正常。胸片示双肺纹理增强。
咽拭子正常菌群。尿常规WBC 1284个/ul。入院第二天双瓶血培养报告革兰氏阴性菌生长，患儿哭吵烦躁神纳差。脑脊液压力明显增高余正常，心率200次/分，呼吸68次/分，肝脏增大，高热，考虑严重脓毒血症（Ｇ阴性菌感染），中毒性脑病，急性心功能不全，尿路感染，停用头孢曲松改用美罗培南抗感染，液体复苏、降颅压及强心，甲强龙、丙球抗炎及置尿管引流等治疗，患儿心率降至正常，气促减轻。建议呼吸机辅助呼吸家属未同意。第三日出现意识障碍，频繁抽搐，消化道出血，查电解质血钠113.7mmol/L氯化物79.2 mmol/L ， 血清钙1.92 mmol/L ，hsCRP 80.21mg/L，WBC 19.94*10^9/L LY 0.047 N 0.89 HB 75g/L
PLT 141*10^9/L， D-D增高D-Di 8.39，肝功白蛋白 ALB 26.47 g/L，心肌酶、输血前检查正常。血气分析 LAC 0.9mmol/L pH 7.2 PCO2 48mmHg PO2 149mmHg BE -9.2mmol/L ，AB 18.8mmol/L，ＰＣＩＳ评分７０分，考虑存在代谢性酸中毒，严重低钠低氯血症，中度贫血，DIC（前期），低白蛋白血症，给予输注浓氯化钠，抗凝，输注血浆红细胞悬液白蛋白、纠酸等治疗。第四日仍频繁抽搐，且一次呛咳后导致呼吸困难，清理呼吸道吸出较多咖啡色样物质，突然出现氧饱和度降至0，心率降至0，予心肺复苏后行呼吸机辅助呼吸，机械通气下SPO2正常，镇静下安静，未再抽搐，仍中高度发热，胃管内少许咖啡色物质，皮肤无出血点，尿量正常。复查血钠129mmol/L.仍发热，PCT，CRP明显增高，病情仍进展，阳性菌感染不除外，同时使用美罗培南加万古霉素重拳出击广覆盖抗感染，复查血气正常,电解质低钠低氯有好转，血培养及尿培养均提示肺炎克雷伯菌生长。第五日仍贫血HB 75g/L ，尿常规WBC 689.1个/ul，出现肾功能损害，Urea 19.69 mmol/L ，Cr 158.2 μmol/L,肝功电解质正常，凝血功能PT% 76.5 % ，FIB 3.84 g/L ，血气分析LAC 1.9 mmol/L，pH7.28，PCO2 40 mmHg。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆加用多巴胺改善肾循环等，第六日，肾功损害加重，Urea 24.55 mmol/L ， Cr 115.2 μmol/L，UA 649μmol/L ， 电解质示高纳高氯血症，Na 161.9mmol/L ，Cl 129.8mmol/L ，PCT 56.18 ug/L， 血气分析pH 7.33，BE -6.3，患儿尿量可，无浮肿，中度昏迷，出现频繁面部小抽动，球结膜水肿，持续中高热。痰培养正常菌群。PICC置管末端培养阴性。第七日心肌标志物正常，脑利钠肽前体 906.2 ng/L ，肾功损害有好转，但持续严重高钠高氯血症Na 175.8 mmol/L ，氯化物 Cl 143.7 mmol/L 。胸片提示左中下肺渗出病灶。动态EEG示昏迷期，以β活动及δ活动为背景，可见暴发抑制波。目前诊断：1、严重脓毒症（肺炎克雷伯菌）2、脓毒症相关性脑病（重型） 3、急性肾损伤（1期） 4、DIC（前期） 5、电解质紊乱（低钠、低钾、低氯、低钙、高钾、高钠、高氯）6、中度贫血 7、低蛋白血症 8、代谢性酸中毒 9、尿路感染（肺炎克雷伯菌） 10、EB病毒感染。11、支气管肺炎12、血小板减少症（轻度）。继续机械通气，抗感染，抗炎，降颅压，保脑，镇静，调整液体张力1/5-1/8张，醋酸去氨加压素减低血钠、控制液量 ,调整内环境，监测血液学指标。
患儿严重高钠高氯血症持续6天，考虑脑病导致抗利尿激素分泌异常所致，CRRT因家属原因未能完成。予呼吸机机械通气13天。住院第14天，头颅CT提示蛛网膜下腔出血，双侧大脑半球部分密度减低，额顶叶白质明显。腹部B超示肠管内径增宽。心脏彩超正常。血钠正常尿常规正常。住院第17天，肺部痰鸣增加，痰培养示嗜麦芽窄食单胞菌，对头孢他啶敏感，亚胺培南耐药，血常规WBC2.51×109/L，HB85g/L，PLT333.00×109/L；NEUT%54.00%。病程第24天，头颅MRI示左侧颞叶亚极性出血，右侧岛叶、左侧颞叶及双侧颞顶叶部分脑回皮层神经元坏死，结合病史考虑脑损伤后遗改变，双侧基底节、中脑红核、小脑齿状核和大脑半球白质对称性异常信号改变，累及胼底体压部、髓鞘成熟化延迟，有脑损伤继发改变，遗传代谢性脑病待排。动态脑电图示清醒及睡眠期左侧额、前颞为主，右侧额、中央、前额尖-慢波发放。患儿清醒，反应迟钝，有明显的智能运动功能障碍，四肢肌张力增高，有阵发性抽搐，住院26天好转出院。目前予脑康复及抗癫痫治疗等。
2 讨论
本例患儿7月婴儿，有反复发执、呕吐、烦燥不安、神纳差。其病程短，发展快，病情凶险，由肺炎克雷伯菌尿路感染很快血行感染致肺炎克雷伯菌败血症，引起全身炎症反应综合征，导致严重脓毒症及多脏器功能障碍及衰竭，严重内环境紊乱，死亡率极高。后期脑损伤严重，留下严重的神经系统后遗症，生存质量明显下降。
儿童脓毒症现患率约3.77%，PICU的现患率为18．08％，PICU严重脓毒症的现患率和病死率分别为8．37％和22．22％[2]，脓毒症的死亡率报到目前差别大，约10%~69%。脓毒症的发病与性别无明显关系，婴幼儿及乡村儿童是严重脓毒症的高发人群，感染的原发部位主要为下呼吸道，以革兰氏阴性杆菌为主要致病菌，泌尿系感染仅占5%左右，本例患儿的原发感染部位就是肺炎克雷伯菌尿路感染。所以小婴儿发热、烦躁不安，一定警惕隐性尿路感染，首查尿常规简单易行，便于早期识别。脓毒症发病机制复杂，内容涉及感染、炎症、免疫、凝血及组织损害等一系列病理生理机制，国际的一些指南建议对于儿童社区感染相关脓毒症干预黄金时间定在识别后1 h内，包括：监护、氧供、建立血管通道、有效液体复苏、必要的机械通气、经验性抗生素的使用、血管活性药物的选择等，及时置尿管引流亦为重要措施。
脓毒症的定义为感染+SIRS，那么清除病原微生物、有效抗生素的应用就至关重要。应在诊断或怀疑细菌感染相关严重脓毒症1 h内使用抗生素，每延误1 h病死率则增加7％[3]，使用前尽可能进行血培养。肺炎克雷伯菌是人体呼吸道和肠道重要的条件致病菌。肺炎克雷伯菌败血症病情进展快，临床表现复杂，院内感染者更易发生多器官功能衰竭，李娟等报到其死亡率为44．4％，社区感染者死亡率2．9％，其研究所有菌株对氨苄西林均耐药，而对亚胺培南敏感率98．6％[4]。儿童肺炎克雷伯菌在医院获得性感染及晚发型新生儿脓毒症中分离率较高，有研究报到76．5％是医院获得性脓毒症，儿童肺炎克雷伯菌脓毒症常伴随肺炎、先天性心脏病，其多重耐药菌检出率明显高于成人[5]，这可能与儿童抗生素使用的局限性(头孢菌素类)及广谱抗生素(含酶抑制剂的复合制剂)的使用相关。任敏等研究其分离34例菌株均为多重耐药株，对含酶抑制剂复合制剂耐药率均>65％，其中，氨苄西林／舒巴坦最高(94．1％)；对头孢菌素类、氨曲南耐药率均>85％，其中，头孢他啶最低(85．3％)；对碳青霉烯类、喹诺酮类敏感性高，超广谱B．内酰胺酶(ESBLs)阳性率为76％；且有ESBLs阳性同时分别携带碳青霉烯酶基因、喹诺酮类及阿米卡星类耐药基因的肺炎克雷伯菌，故需警惕对上述抗生素同时耐药的菌株的产生，其研究中亚胺培南、美罗培南耐药率均为11．8％[6]，有增长趋势。本例患儿肺炎克雷伯菌亦为多重耐药菌，仅对亚胺培南敏感。
本例患儿救治困难还有一难点就是持续高血钠，国内报告ICU患者高纳血症发生率达9.5%~16.6%，病死率达78.8%~81.5%[7]，高钠血症的致残率也很高，很多患者遗留永久性神经功能损坏[8]。因此，血钠水平可以作为评价、预测SIRS预后的不效指标之一，血钠值165+-3.28mmol/l可以看作“死亡的危险信号”之一，由于高钠血症对机体有严重的影响，一旦出现一定要积极重视，采用缓慢纠正法，治疗以纠正原发病为主，其液体性质要根据发生高血纳的原因选择。
总之，了解肺炎克雷伯菌脓毒症的临床特点有助于我们更早期地合理选择使用有效抗生素积极抗感染，可使一定比例的重症感染患儿得到及时救治，降低病死率。
参考文献
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通讯作者：
赵荣香，绵阳市中心医儿童PICU副主任医师。
论文作者:赵荣香,陈竹,任丹
论文发表刊物:《中医学报》2015年7月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/19
标签：肺炎论文; 克雷论文; 患儿论文; 抗生素论文; 儿童论文; 电解质论文; 血症论文; 《中医学报》2015年7月第30卷供稿论文;