1、陕西省西安市陕西省人民医院 陕西 西安 710068
2、陕西省西安市西安交通大学第一附属医院 陕西 西安 7100 68
作者简介：范志勇（1982-），男，陕西省万荣人，在读博士，主治医师，研究方向：肝胆胰脾疾病。
【摘要】 目的 探讨经皮肝穿刺胆汁引流（PTBD）术后胆道出血的临床特征及治疗方法。方法 回顾23例PTBD术后胆道出血患者的病例资料，对首次出血时间、出血原因、治疗方法及效果进行总结分析。结果 3例患者首次出血时间1-2天，胆道造影提示肿瘤组织出血，经保守治愈。15例疑似血管损伤患者首次出血时间6.9±2.7天，均行胆道造影、针道造影或血管造影检查。其中，肝动脉分支出血10例，均行动脉栓塞一期治愈9例，1例术后再出血并肝左叶脓肿形成。2例门静脉出血及3例出血部位不明患者经调整引流管，保守治愈。余5例患者胆道出血考虑与瘤组织出血及凝血障碍有关，首次出血时间40天-11月，3例经胆道支架置入、PTBD或ERCP治愈，2例经保守治疗后好转。结论 PTBD术后胆道出血首次出血时间与出血原因相关，选择合理的介入造影不仅可明确出血部位，亦可施行有效治疗。
【关键词】经皮肝穿刺胆汁引流，胆道出血，介入放射学
【中图分类号】R282.77【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)09-0287-02
【Abstract】 Objective To investigate the clinical characteristics and treatment of hemobilia after PTBD. Methods A total of 23 patients diagnosed as hemobilia were reviewed retrospectively and the initial bleeding time, source of bleeding, treatment and effects were analyzed. Results The initial bleeding time in 3 patients prompted tumor tissue bleeding by cholangiography were 1 to 2 days，and these patients were cured after conservative treatment. The initial bleeding time in 15 patients with suspected vascular injury is 6.9 ± 2.7 days, and then these patients underwent cholangiography, needle angiography or angiography. After interventional angiography, the branch of hepatic artery injuries are identified in 10 patients and then embolized using coils, 9 of them were cured, rebleeding of biliary and abscess formation in liver left lobe occurred in 1 case. 2 patients with portal vein hemorrhage and 3 patients with obscure bleeding site were cured by adjusting the drainage tube. 5 patients with hemobilia associated with tumor bleeding and coagulation were cured by placement of stent , ERCP, PTBD or conservative treatment. Conclusion There is correlation between the initial bleeding time and the source of hemorrhage. Choose a reasonable intervention angiography can not only clear bleeding site, also take effective treatment.
经皮肝穿刺胆汁引流（PTBD）因其微创性及有效性越来越多的应用于胆道恶性梗阻的姑息性治疗、胆道重症感染、胆道疾病的诊断等方面，其潜在并发症包括出血、胆管炎、胆漏、胰腺炎等，发生率约为10%，其中胆道严重出血的发生率约2.3%，常危及生命[1]。为总结PTBD术后胆道出血的临床特征，我们回顾性分析了2006年4月至2016年3月我院收治的23例PTBD术后胆道出血患者的病例资料，旨在加深对疾病的认识，提高诊断率及治疗效果。
1.资料与方法
1.1 病例资料： 本组男性14例，女性9例，平均年龄62.5±12.3岁。病因包括：化脓性胆管炎10例，肝门部胆管癌及胆管下段癌5例，胆囊癌3例，胰头癌4例，胃窦癌并胰头胆管侵犯转移1例。其中，10例化脓性胆管炎及3例肿瘤患者仅行PTBD术，余10例肿瘤患者行一侧肝内胆管-胆总管支架置入术及对侧肝内胆管PTBD术6例，行胆总管-十二指肠支架置入内引流及肝内胆管PTBD外引流4例。术后首次出血时间为术后1天~11月不等。
1.2 临床表现：与出血量及出血速度有关。引流管内血性引流液14例，引流管周围渗血3例，黄疸7例，腹痛9例，发热6例，黑便12例，腹胀3例。其中反复出血（引流管出血、黑便、腹痛等）4例，出血次数最多4次，合并典型的腹痛、黄疸、呕血或黑便者3例，伴有生命体征不稳定者5例。
1.3 治疗方法：在抗感染、止血、保肝等保守治疗的基础上，根据患者的临床表现、出血量、血常规结果等并结合生命体征状况确定进一步治疗方法。包括继续保守治疗、调整引流管位置或通畅胆道引流、胆道支架置入、肝动脉造影栓塞等治疗。
1.4 计数资料以均数±标准差表示。
2.结果
2.1 出血原因及特征
本组23例患者中，3例因胆管癌及胰头癌行PTBD+胆道支架植入术，术后1-2天外引流为少量含胆汁的淡血性液体，胆管造影提示胆管内充满血栓，考虑支架术后肿瘤出血。13例行PTBD及2例行PTBD+胆道支架置入术后胆道出血患者行胆道造影、针道造影或血管造影检查，结果示肝动脉损伤8例，门静脉损伤2例，5例出血部位首次造影不明确，其中2例术后再出血，急诊再次行血管造影提示肝动脉分支出血。15例患者中，首次出血时间5-14天，平均6.9±2.7天。其余5例术后远期出血患者表现为引流管出血、或黑便、黄疸、发热等症状，复查考虑肿瘤进展、支架不全梗阻3例，肿瘤多发转移、肝功能不全并凝血功能障碍2例，考虑出血与肿瘤破溃、支架对胆管及周围血管慢性损伤、凝血障碍等有关，5例患者首次出血时间为40天-11个月不等。
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2.2 治疗
3例早期胆道出血患者给予通畅胆道引流、抗感染、止血、输血浆及红细胞等治疗后出血停止。15例患者考虑血管损伤，其中5例生命体征不稳直接性肝动脉造影，余患者首先行胆道及针道造影，无异常发现时行动脉造影。15例患者诊断为肝动脉出血8例，均调整PTCD引流管，并行肝动脉明胶海绵+弹簧圈栓塞，其中1例反复出现淡血性胆汁及引流管周围大量渗血，误诊为皮下血管或肋间血管损伤而单纯缝扎引流管周围止血，后因周期性出血及黑便、血压下降经肝动脉造影诊断为肝动脉-胆管瘘出血，7例成功止血，1例栓塞术后11天再次胆道出血，并寒战高热，CT提示肝左叶坏死并脓肿形成，再次行肝动脉造影及间接门静脉造影提示肝左动脉出血，门静脉左支血栓形成，行肝左动脉弹簧圈栓塞+肝脓肿穿刺引流术，经广谱抗感染、支持、引流后治愈。2例门静脉出血病人经调整引流管、保守治疗后治愈。5例经造影出血部位不明，3例经保守治疗未再出血，2例再次出血后急诊行肝动脉造影提示肝动脉分支出血，行弹簧圈栓塞术后治愈。PTCD术后远期出血5例，CT提示支架内软组织影3例，2例再次行胆道支架置入+胆管外引流术，1例行ERCP+ENBD术，出血控制；余2例肿瘤多发转移、肝功不全，凝血障碍者给予止血、保肝、纠正凝血功能紊乱等治疗好转。术后合并胆管炎6例，在通畅引流基础上，给予广谱抗生素后治愈。
3.讨论
胆道出血是由于胆道系统及血管间形成异常交通或瘘而引起的复杂的临床表现，诊断及治疗较困难。胆道出血可发生于胆道感染、肝外伤、肝活检、胆管结石压迫、肿瘤及血管性疾病的病人，但随着介入诊疗操作的增加，与之相关的医源性胆道出血成为最主要的原因[2]。经皮肝穿刺胆道造影及引流术后医源性胆道出血的发生率约为2%-10%[3]，胆道大出血约占2.3%[1]。PTBD术后胆道大出血的原因包括，肝动脉胆道瘘，门静脉胆道瘘，凝血功能障碍，假性动脉瘤，肿瘤出血及少见的肝静脉胆道瘘[1,4]。有报道示对于胆道系统恶性肿瘤，PTCD术后引起的胆道出血多与引流管或胆道支架损伤血管或肿瘤侵犯进展有关[5]。本组病例中，胆道出血以PTCD引起的血管穿刺伤为主，共15例，胆管炎较胆管肿瘤更多见，可能与胆管扩张不明显，胆管及周围组织水肿有关，研究也显示在肝内胆管不扩张及合并肝硬化的情况下，PTBD的并发症明显提高[1]。3例早期胆道出血考虑自膨式支架对瘤体内血管直接损伤有关，5例远期胆道出血均为肿瘤患者，考虑与肿瘤进展后坏死出血、引流管及胆管支架对肿瘤组织及周围血管的慢性损伤、凝血障碍有关。早期的报道指出，继发于PTBD的血管并发症发生率高达33%，因此行PTCD时获得安全的穿刺道尤为重要。在经肝穿刺胆管，特别是要放置引流管时应避免穿刺中央大的胆管，因大的胆管往往伴有较大或更密集的血管，损伤几率较高[6]。超声引导下PTCD术可准确的穿刺靶胆道，从而避免操作过程中的血管损伤，但其较DSA下对胆道状况的整体评估效果较差。
本组病例提示胆道首次出血的时间与出血原因有一定关系。Gandhi V等研究显示PTBD相关的医源性胆道出血约发生于术后6天左右[3]，本组病例中考虑血管损伤的15例患者首次出血时间约为6.9±2.7天，结果近似，可能与早期穿刺道周围肝组织的弹性较好，随着时间的延长，针道周围组织水肿、弹性减低，血液沿针道进入胆道有关。3例术后1-2天发生的出血，均考虑与瘤体破裂，血液快速进入胆道并形成广泛血凝块有关，发现较早。本远期的胆道出血5例，与PTCD操作关系较小，考虑与肿瘤进展、肿瘤自发出血、引流管或支架刺激肿瘤出血等有关，因此出现时间较晚。也有研究报道，动脉瘤的形成为远期胆道出血的主要原因[7]，与报道的差异可能与患者的基础疾病不同有关。
PTBD术后肿瘤组织出血或因凝血功能障碍导致的出血，胆道出血量较少、血流动力学稳定则以保守治疗为主，但需保持通畅胆道引流，清除胆道内血凝块，预防胆管梗阻引起的并发症。本组11例患者经保守治疗成功止血，但通畅胆道引流（包括PTBD及ENBD）为前提，全组出现胆管炎6例，均考虑与胆道引流不畅、胆管炎有关，给予通畅引流，广谱抗生素后治愈。对于怀疑有肝内动脉分支损伤，特别是在血流动力学不稳定情况下，肝动脉造影应为首选。在明确动脉出血的情况下，应考虑高选择性动脉插管行弹簧圈栓塞术，栓塞应由远及近越过出血部位以预防侧枝血液回流出血[8]。如果没有明确的出血，则需行选择性肝动脉造影，包括在PTBD在位及拔除后的造影比较。仔细检查临近穿刺胆道的动脉，任何临近引流管的异常的动脉造影均应怀疑为出血的来源，特别是静脉损伤已经被排除时[6]。如有患者仍有持续性出血但造影没有明确动脉或静脉损伤时，应调整现有引流管，可行肝固有动脉或肝段动脉的栓塞减少肝脏灌注减少出血[8]。本组病例明确肝动脉损伤10例，7例经栓塞治疗一期治愈，另2例为第二次造影后明确，均行动脉栓塞治疗，1例首次栓塞术后再次出血，行二次动脉造影及栓塞、肝脓肿引流术后治愈。分析以上原因，可能与肝动脉出血暂时停止或出血量较小，无法观察到造影剂外溢现象以至于漏诊，1例栓塞后再次出血并肝脓肿形成考虑与弹簧圈移位及可能对动脉损伤程度评估不足有关，另外合并门静脉分支损伤或局部炎症致门静脉分支血栓形成引起的肝脏双重血供阻断是肝脏坏死、脓肿形成的可能原因。PeynirciogluB等认为在肝动脉状况不明的情况下行门静脉栓塞有肝脏缺血坏死可能[5]。因此在行肝动脉造影检查时尽量选择出血时进行，行选择性或超选择性动脉造影有助于提高靶血管造影剂灌注量，提高出血的发现率；另外，要了解肝动脉变异，否则变异血管出血时常规造影难以发现；在行血管栓塞时，必要时评估伴随的肝动脉或门静脉的通畅性。
对于PTBD术后怀疑静脉损伤且生命体征稳定的情况下，可先经PTCD引流管造影检查，术中在导丝的引导下，自胆道开始边退引流管边注射造影剂，可能发现针道上的血管损伤。PTBD术后合并静脉血管损伤（主要为门静脉）时，因静脉压力较低，在调整引流管后，经保守治疗多可自愈。本组2例门静脉损伤及3例出血部位不明的患者均经保守治疗后痊愈，亦可能与出血量少，血管损伤程度小有关。Kumble S等报道合并血管损伤的胆道出血，如出血量较小，在调整引流管后，抬高引流管，夹闭内外引流管末端在胆管内形成暂时性的填充效应可起到止血作用，或者更换大一号的引流管亦可起到压迫止血效果。对于门静脉胆道瘘引起的胆道大出血，特别是生命体征不稳定时，只有立即封闭胆道血管瘘口才能达到有效止血，但因为门静脉出血定位困难且缺乏直接达门静脉的通路，所以诊断及治疗较困难[6]。 Peynircioglu B等认为根据出血局部的解剖特点选择胆道覆膜支架置入术或门静脉穿刺并支架置入术可做为治疗门静脉-胆道瘘引起胆道出血的方法[5]。暂时性的球囊扩张封堵胆管-血管瘘口也是有效的止血方法。
PTBD引起的医源性胆道出血有增加趋势，对于生命体征稳定的慢性出血，可行保守治疗；对于生命体征不稳定的急性出血，明确胆道出血的来源、血管损伤的类型及部位是治疗的前提，胆道造影、针道造影及血管造影是明确诊断的关键。
4.参考文献
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3.Gandhi V, Doctor N, Marar S, et al. Major hemobilia--experience from a specialist unit in a developing country[J]. Trop Gastroenterol. 2011,32(3):214-218.
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论文作者:范志勇1 孙中杰1 胡海田1 杜立学1 刘青光2
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年9月
论文发表时间:2016/11/2
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