江苏省南京市溧水区人民医院 21000
低分子量肝素钙（LMWH）是由肝素分离或降解而来，它是一种糖胺聚糖，同肝素相比，低分子肝素钙抗凝作用强，半衰期长，对白陶土部分凝血活酶时间（KPTT）、凝血酶时间（TT）影响小。目前在临床上主要用于预防和治疗血栓栓塞性疾病，其具有使用方便，不需要监测凝血指标，以及出血和血小板减少并发症发生率低的优点，在心血管疾病治疗方面，近年来已成为替代普通肝素用于治疗急性冠脉综合征常规药物[1]。在临床使用过程中，皮下注射低分子肝素钙易引起患者皮下淤血、皮下血肿、硬结等不良反应，给患者心理上造成紧张感觉，增加患者的痛苦，不利于疾病恢复。本文就上述不良反应发生的原因及护理对策综述如下：
1 低分子肝素钙作用机理
LAWH是一种低分子量的肝素，由普通肝素解聚而成，其抗Xa 活性半衰期长，是普通肝素的2倍多，分子量小，容易皮下吸收，因
而不需要像普通肝素那样24小时持续给药，且不与内皮细胞结合，与血浆蛋白结合很少，在高血小板状态下抑制凝血酶作用极强，所以其抗血栓形成的效果比普通肝素好，引起出血及继发性血小板减少症很少。因而在临床上是安全的抗凝剂［2］。
2 发生不良反应的原因分析
2.1 皮下硬结 主要是由于注射时进针过深，则注入肌层引起深部血肿，机化后形成硬结。低分子肝索钙皮下注射的生物利用度接近100％，而肌内注射的利用度会下降，同时，肌内注射时引起疼痛，皮下血肿及硬结的症状更明显。低分子肝素钙注射和吸收过程均可破坏毛细血管壁，引起毛细血管破裂出血，形成局部淤斑和硬结。
2.2皮下瘀斑 低分子肝素钙药液刺激性强，若针管排气后在针头处有药液残留，在进针后，部分残留药液渗入皮下表浅处并刺激该处神经末梢，则会增加疼痛感，渗入毛细血管则会出现瘀斑或血肿。
2.3 皮下淤血 刘秀冬[4]认为皮下淤血与进针角度有关，如果进针角度是30-40度角或垂直进针过程中即把捏着皮肤的手松开，针头所损伤的区域将扩大，因为内外穿刺点不在同一位置而容易出现皮下淤血。
2.4 腹部皮下出血的评定标准[5]阴性：皮下出血直径小于或等于1mm；阳性：皮下出血直径大于1mm以上，包括有皮下硬结者。
3 护理对策
3.1 规范操作流程 护士在用药期间及每次注射前详细检查患者局部情况，密切观察口腔黏膜、鼻腔及大便隐血情况，观察腹部注射部位是否出现硬结、淤斑，主动询问患者有无疼痛，按时检测凝血时间，减少不良反应发生。注射后禁止热敷，防止血管扩张，引起出血。
3.2 选择合适的注射部位 注射部位为脐部U状区域，轮换注射部位在脐上下5cm、左右5cm（脐周1cm以外）范围内，将腹部分为4个象限，4个象限轮换进行注射，这样既减轻了病人的痛苦，又可以使药液充分吸收，防止发生累积[6]，禁止在任何有损伤、硬结和瘢痕的部位注射。
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3.3 正确掌握注射方法 低分子肝素钙采用注射器内少量空气法即用1ml注射器和针头吸尽安瓿内药液，再吸人0.07 ml空气，注射前针头向下，把空气弹至药液上方，注射时不再需要排气，药液推完后，少量气泡进入针头腔内起封堵药液外流作用。这样不但使药液得到了充分利用，同时也保证注射前后针尖部位无药液沾染，避免针头损伤表皮毛细血管而引起的局部淤斑形成[7]。姚建红等人提出[8]垂直注射回抽法可减少皮下出现及硬结的形成。即注射者用左手拇指、示指以5cm-6cm 提起腹壁皮肤形成皱褶，右手以握笔式持针，固定针头垂直进针约1cm回抽注射器活塞无回血，将药液缓慢注入皮下脂肪组织内。
3.4 拔针后的按压方法 据文献资料显示[8]，局部压迫时间与皮下出血率及出血面积的关系方面，按压3min与5 min差异无统计学意义，凝血功能障碍或大剂量使用抗凝剂者可适当延长压迫时间。护理人员在使用低分子肝素钙注射完毕后，应先拔出针头后立即用干棉签或棉球按压，用棉签按压注射部位应采用竖向（垂直）按压方式，即注射完毕后拔出针头，立即用棉签垂直按压注射部位，受力面积小，压力大，减少了出血的机会。用消毒干棉球按压时，3个手指稍用力按压针眼，增加了按压部位的准确性与按压的面积，按压时间为3min。
3.5 不良反应的处理 对于少数病人会出现皮肤发红、瘙痒等症状，用碘伏擦拭可减轻瘙痒症状。有研究证实[9]，云南白药贴敷能有效减低低分子肝素注射后皮下出血的发生率并能减轻其出血的严重程度。具体方法为利用云南白药散剂，将粉末涂洒在输液护贴上，贴敷在低分子肝素皮下注射部位，可以减轻低分子肝素注射后引起的出血。另外，研究表明[10]，采用欧莱凝胶涂擦患部，可促进硬结消散，减轻局部疼痛。欧莱凝胶通过减少毛细血管壁小孔的直径而起到对毛细血管壁的封闭作用，减少从毛细血管流入组织间的液体而减轻水肿，且可以阻断疼痛所引起的炎性递质的释放，从而缓解软组织肿胀、疼痛，具有解热、抗炎、镇痛作用。
3.6 健康宣教 应用低分子肝素钙时，护士除了掌握操作流程及观察病情外，还要教会患者及家属进行自我监测，包括注意大小便颜色，皮肤、粘膜、牙龈有无出血，用药期间嘱患者不要挖鼻孔，用软牙刷刷牙，腹部避免热敷及按摩，以免血管扩张增加出血危险，发现异常情况，及时报告医生。
4 综述所述
低分子肝素钙具有抗血栓形成作用强，副作用小，不用监测出凝血时间，皮下注射生物利用度接近100%等特点，所以临床应用很广泛。但是，皮下注射后局部浓度高，易引起皮下血肿。因此在给患者低分子肝素钙注射前、注射期间及注射后应采取积极的护理干预，给予患者有效的心理护理，有助于提高治疗效果。如采用有规律地轮换注射部位，改进排气方法和注射方法，注意按压的手法、时间和力度，对于已出现的出血和硬结采取特殊的处理方法，可以有效地降低了皮下出血的几率，减轻病人的疼痛，缓解病人因住院而产的不良情绪，提高病人对护理工作的满意度。
参考文献：
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[2]周少华，贺勇.低分子肝素钙皮下注射治疗急性脑梗死.中西药结合心脑血管病杂志，2004，2（9）：518
[3]李凌彦，冀鸿霞，李艳华.避免皮下注射小剂量药液残留法口[J].护理研究，2002，16（1）：3
[4]马芙蓉，贺春锋.皮下注射低分子肝素腹部淤血情况的观察[J].介入放射学杂志，2004，12（2）：227
[5]开月梅，石兰萍，刘颜.规律轮换注射部位减少分子肝素注射致皮下出血的研究[J].护理学杂志，2004，19（9）：324
[6]张芳.尤尼舒致局部皮下出血原因分析及对策[J].护理实践与研究，2007，4（1）：58-59
[7]姚建红，苗华丽.低分子肝素钙皮下注射方法新进展[J].全科护理，2008，11（6）：3100-3101
[8]廉秀花，杨美功.低分子肝素皮下注射方法的改进[J].护士进修杂志，2007，22（1）：90-91
[9]邵纯，徐祖和，王印红.云南白药贴敷在减轻注射低分子肝素后皮下出血的临床应用[J].护士进修杂志，2007，22（1）：78-79
[10]姚小珠.欧莱凝胶外涂治疗皮下注射所致硬结[J].护理学报，2007，14（1）：3
论文作者:章蓓
论文发表刊物:《健康世界》2015年30期供稿
论文发表时间:2016/4/13
标签：肝素论文; 皮下论文; 硬结论文; 分子论文; 药液论文; 针头论文; 部位论文; 《健康世界》2015年30期供稿论文;