论公共健康的伦理本质，本文主要内容关键词为：伦理论文,本质论文,健康论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
伴随社会、经济和科学技术的发展，以及诸如“非典”、禽流感等流行病的不断发生，公共健康问题已经引起了各级政府和全社会的关注，这种局面要求我们从各个方面认识和阐述公共健康的本质、分析公共健康的实践问题。本文试图从四个方面论述公共健康的伦理本质：公共健康的概念；公共健康作为起源与存在的合伦理目的性；公共健康作为社会制度的伦理正当性；公共健康作为行为原则和规范的道德品格性。
一、公共健康的概念
公共健康，也就是通常所说的“公共卫生”，一直是一个有争议的概念，通常人们把它定义为：“通过社会有组织的努力来实现的预防疾病、延长生命和保护健康的科学和艺术。”“公共健康是指导维持和改进所有人健康的科学、实际技能和信念的综合。”“公共健康是地方、国家、民族和国际资源的组织形式，旨在强调影响各个社会的主要的健康问题。”[1]美国学者乔治·罗森(George Rosen)在《公共健康史》一书中，对于公共健康的理解更为宽泛，包括对于健康产生影响的社会运动和立法。例如，限制工作时间的努力，关于童工的规章制度，保护孕妇和保证就业，等等。[2]
综合这些定义，我们也可以提出一个相对简单的定义：公共健康就是由全社会来促进的公众的健康。同一般健康保健概念相比，公共健康具有四个主要特点：其一，重视公众和人口的健康，强调群体而不是个人的健康。例如，对于一个高血压病患，医生通常提出的问题是：“为什么这位患者在这个时候患了这种疾病？”而从公共健康的角度，医生则这样提出问题：“为什么这些人口会患高血压？这种疾病在另一些人口中为什么很少见？”这是两种探讨发病原因的方法，一种力图解释某一个体发病的原因，而另一种则探寻发病率的原因。其二，以预防为主。在这一意义上，一些学者把医学分为个体医学（基本原则是治疗和康复）和群体医学（基本原则是为了群体健康的预防）。[3]其三，涵盖范围广。凡是与公众健康相关的问题都可以理解为公共健康问题，如社会医疗体系与制度、社会卫生体制与应急系统、医院与医生、卫生医疗和保健资源的分配、劳动保护、卫生状况、环境保护、流行病、健康教育、交通以及一些个人行为（如性行为和吸烟）等。“公共健康的含义比医生和医院要丰富得多，健康教育、阻止边界的烟草走私与投资建医院和培养医生具有同样重要的意义。”[4]其四，公共健康是一种社会产品，它的促进是一种群体性行为，必须通过社会的力量来实现。公共健康始于对人口健康数据的收集和统计分析，但它不仅仅是那些确定人口疾病比率的方法，更是一种增进社会健康的群体性行为。
从上述分析中我们还可以进一步形成这样三点认识：首先，公共健康与社会紧密联系。公共健康的风险是影响全社会的问题，必须运用群体性手段来解决，通过建立新的规章制度和体制，把公共健康永久性地制度化为各级政府部门特别是国家的责任。[5](P54)公共健康是社会经济、政治制度、文化对于健康或者不健康生活的建构，是社会对于预防疾病产生和传染的机制的创立，也是个人和群体在促进健康或者避免疾病方面的努力。其次，公共健康也与我们的生态环境密切相关。伴随着社会、经济和科技的发展，人类也加速了资源消耗、环境污染和生态平衡破坏的进程，越来越多的国际组织和有识之士开始强调自然与社会环境、健康与发展相互依存的复杂关系，结合自然、社会、行为和生态看待健康问题，形成对于公共健康的新理解——生态公众健康概念。[6]再次，公共健康也与我们对于身体的认识和体验相关，它记录了每一时代的人们对于健康和疾病的体验。我们如何想像自己的身体、如何饮食、如何活动、如何生活、如何死构成了整个公共健康的历史。身体并不是一种纯粹的生物学存在，而是一种社会历史存在，所以公共健康的概念也随着社会历史的发展而不断丰富着自身的内涵。
二、公共健康：作为起源与存在的合伦理目的性
不论作为起源还是存在，公共健康都体现出其合伦理目的性，这可以从三个方面得到说明：首先，每一社会的公共健康都是群体伦理价值观的呈现和追求；其次，公共健康体现着社会的公共利益；再次，公共健康是服务于公众的公共产品。
公共健康是社会全体成员的一种伦理价值追求。“公共健康属于伦理领域，是因为它不仅关系到对于社会中疾病出现的解释，也关系到这一状况的改善。除了工具目的之外，公共健康也涉及整体的目标，表达了全体人民精诚团结面对死亡和疾病的承诺。”[5](P65-66)公共健康起源于人们团结一致共同对付疾病的决心。人是一种社会存在，人们为了互相保护和彼此的利益而联合起来。在人类历史上，人们总是以这样或那样的方式考虑健康问题，并在解决各种各样的生存和健康问题的过程中，形成了通过社会行为来预防和治疗疾病的共识，而对于这种共识的理论总结和实践行为便构成了整个公共健康的历史。
尽管不同的社会制度都在追求全民健康的目标，但由于阶级、种族、性别以及社会地位等方面的差异，这一理想的目标从未真正地得以实现。在一定社会制度背景下，公共健康的实现关系到这一社会制度究竟代表什么人的利益和为什么人服务的问题。公共健康所依赖的基本物质条件——食物、住所、水、卫生设施、清洁的环境、可预防和治疗的医学干预等，取决于人们在就业、受教育等方面的机会，取决于人们的社会地位与社会关系以及更具有决定意义的社会制度。尽管如此，由于种种差异所导致的健康资源分配方面的不平等状态，不仅没有削弱公共健康作为群体伦理价值追求的特性，相反倒使人们越来越明确了这一目标。公共健康发展的历史证明，不同时期的人们总是通过各种方式，包括各种社会运动所产生的历史进步，来保证公共健康更为趋向和符合群体的伦理价值目标和目的性。
公共健康体现着社会的公共利益。流行病学是研究公共健康的基础学科，它的宗旨不是研究个人的病史，而是解释疾病的人口分布，研究疾病的本质、来源、传播途径和最终的控制。“流行病学通常被定义为流行病的科学，也就是对于疾病和生病的研究，以及它们出现在群体的人口身上，而不是个人身上的风险因素。”[1](P27)“流行病学知识在关于疾病、风险因素以及‘冒险’主题范畴的‘真理’建构方面起着关键作用，而且流行病学一直在努力从人口层面说服人们改变生活方式，旨在通过减少风险来促进公共健康的发展。”[1]（PⅫ）可以说，流行病学所采用的核心策略是在现代公共健康实践中识别、定义和解决公众健康所面临的各种问题，其最终目的是获得人口而不是某一个体的健康。因此，在流行病学基础上建立起来的公共健康事业是一项社会公共福利。显而易见，在一个价值取向多元化的社会里，对于这种公共利益不能采取某种绝对的价值标准，而必须努力在多元化的价值选择中获得共同的价值目标和利益，在对于每一具体情境的讨论协商中达成对于公共利益的共识。
公共健康也是服务于公众的社会公共产品，应当按照“政府给予一定福利政策的公益性事业”来定性。它要求政府负责、政府行为和政府投入，不能走市场化之路。公共健康把健康状态看成是群体的而不是个人的财富，所以人口的概念应该是政府建立公共健康体制、制定公共健康政策时着重考虑的问题。美国在争取健康权利的社会运动中喊出了“健康保健是一种人权”、“良好的健康状态是一种权利，而不是一种特权”的口号。一些呼吁建立全民健康保障机制的学者也强调：“健康保健绝对不是另外一种商品，也不是基于支付能力来分配的一种礼物。应该是使普遍的健康保障成为国民的一种优先权利的时候了，只有这样，基本的健康保健权利，对于每一个美国人来说才能最终成为一种现实。”[7]这些要求从不同层面反映出公共健康作为一种社会公共产品的性质。
三、公共健康：作为社会制度的伦理正当性
既然公共健康是一项代表所有公民利益的社会群体性事业，就需要通过社会制度来保证它能够真正惠及每一个公民。然而，对于一个社会的健康保障机制的确立和运行，对于它的公共健康政策，我们始终可以进行这样一种伦理追问：它是否是正当的？是否体现了社会公正？这里的正当意味着合乎伦理，当然，合乎伦理在不同的历史条件下是有其具体内涵的。
社会公正关系到社会利益和负担的分配。“正义的概念就是由它的原则在分配权利和义务、决定社会利益的适当划分方面的作用所确定的。”[8]一般说来，公平、平等等词语与公正是同义的，而最接近于公正的一般含义的一个词是“应得的赏罚”。在西方社会，几乎所有的社会公正理论都有一个最基本的原则：平等应是被平等地对待，而不平等便是被不平等地对待。尽管人们之间存在着各种差异，但是他们不应当被不平等地对待。西方社会主要有三种公正理论：平等主义公正理论、自由主义公正理论和功利主义公正理论。平等主义公正理论强调人们应当平等地获得利益，社会中负担和利益的分配应是平等的，背离这种平等的分配则是不公正的。人与人之间的某些基本的平等具有超越他们之间差异的优先权，例如罗尔斯关于国家健康保障的理论就具有这种平等主义的色彩。他认为社会应为每一个成员提供平等而充分的健康保障，根据他们的需要进行分配，而不论他们的财富与社会地位如何。自由主义公正理论强调尊重社会和经济自由权利，认为应当按照人们的贡献和价值来分配，人们有根据自己的劳动创造来要求分配的权利，即使行使这些权利会导致社会财富的不平等，因此在健康保健资源的分配上是不可能达到人人平等的。功利主义公正理论强调公正原则的混合利用，以期达到公共利益与个人利益的最大化。（注：西方学者也根据这三种理论提出了六条具体的分配公正原则：(1)给每一个人平等的利益；(2)按每个人的需要进行分配；(3)按照每个人在自由市场上的获得来分配；(4)按照每个人自己的努力分配；(5)按照每个人的社会贡献分配；(6)按照每个人的价值分配。）
如前所述，一种社会制度如何理解公正和以什么标准进行公正分配关系到社会的意识形态，从根本上说是一个政治问题。从理论上说，一个社会公共健康政策的制定者是公众，而不是抽象的和没有代表性的实体，但实际上这些政策的制定仍旧属于非个人化的力量和行为。这里既有政策的制定者是否能真正反映民意问题，也存在着政府和国家选择什么样的民意去反映的问题。
目前，社会健康保健资源分配不公正是带有普遍性的世界问题。这种分配不公从根本上说反映出人与人之间社会地位的不平等。这可以从流行病学、寿命和死亡率的统计学研究中得到证明。当前流行病学面临的根本性挑战是理解社会与生物因素之间的相互作用。在对流行病致病因素的解释中，有一种观点认为，社会不平等与生物因素的相互作用是导致流行病的决定性因素。[5]也正是由于这一点，美国社会已经把流行病提到政治高度来对待。自1987年起，主要党派的总统候选人就开始公开讨论艾滋病问题。1992年以来，艾滋病已经成为每一位候选人必须关注和辩论的问题，因为人们普遍认为，艾滋病问题如同经济、军事和流产一样关系到公众的根本利益。此外，寿命和死亡率也是根据不同的社会条件发生变化的，这种社会条件是由一个国家的综合国力和每一个体的社会地位决定的。从国力来看，发展中国家在健康保健方面的投入通常占国民生产总值的3%，但在最富有的国家，大约占到6%～14%。[9]针对个人来说，由于社会地位的不平等，每个人分配到的医疗保健资源也是不平等的。据统计，从1991年到2000年间，我国农村的医疗费用支出在极不正常地萎缩：1991年，我国农村医疗卫生费用只占全国总费用的33.73%。到2000年，我国医疗卫生总费用为4763.97亿元，农村医疗卫生费用仅为1527.8亿元，所占比例为32.07%。由此可见，占全国人口3/4的农村人口只占用了1/3的医疗卫生费用，农村的医疗卫生状况正在恶化。[10]而且，从总体上看，我国卫生费用支付的合理性也存在着明显的不足。世界卫生组织提出分析国家卫生系统的新框架主要考虑三项指标，即健康目标、人民满意目标和卫生费用支出的公平合理目标。按照这些指标，我国的卫生绩效在世界卫生组织191个成员国中排在第144位。就卫生费用支付的公平合理性而言，我国资金贡献公平合理性在191个被调查的成员国中排在第188位。所以，卫生费用支付的公平合理性问题将是我国公共健康工作改革的重点。[6]
事实上，虽然一个国家的健康保健资源的宏观分配是由其综合国力决定的，但这种分配是否具有伦理正当性却并不取决于综合国力，而取决于这些资源是否能够得到公正的分配。在资源有限的情况下，我们应当首先关注哪一部分人口的健康呢？是把资金投向未出生的一代人呢，还是把它投向那些需要心脏移植的人？这一类的问题实际上是对于一个社会的公共健康体制和政策提出的伦理挑战。毫无疑问，一个社会遵循功利论原则，最大限度地创造健康保健资源是重要的，但更为重要的是以道义论原则来保证这些资源的公正分配。在许多情况下，一个社会需要采取各种方式，也包括一些社会运动来协调各方面利益的冲突。西方社会的许多社会运动，如民权运动、妇女运动和代表特殊群体（如艾滋病人群）的社会运动等，都提出了健康权利的要求，这些运动已经使美国的健康保健制度发生了巨大变化。从20世纪80年代起，政治激进主义运动就一直影响着美国的医学研究。这一运动的倡导者主要为克服两种疾病而斗争：乳腺癌与艾滋病。他们力图通过政治力量，把个人健康和某一社会群体的利益变成整个社会的要求，把个人或者某一社会群体的健康问题变成公共健康问题。显然，这些运动具有鲜明的政治色彩，但它们本身也可以看做是不同的社会群体对于现行的健康与公共健康体制和政策提出的伦理挑战，希望这些制度和政策更符合人性，更合乎伦理正当性的要求。
四、公共健康：作为行为原则与规范的道德品格性
公共健康实践需要伦理原则和规范的指导，这些原则和规范转而又成为对于不同行为者的道德品格要求。这包括对于政府、公共健康职能部门及其从业人员以及每一位公民的责任和义务要求，对于流行病患者以及公共健康潜在威胁者的公共健康公德意识的要求，对于全体社会成员理解和关爱他人的要求。
公共健康对于政府、公共健康职能部门和从业人员以及每一位公民都提出了许多伦理要求，尽管这些要求从形式上体现为一系列的伦理原则和规范，但它们的实现必须依靠全社会的共同努力。换句话说，只有当这些原则和规范为人们所接受和认同，并成为公共健康职能部门及其从业人员以及每一位公民的道德品格时，一个社会才能真正实现公共健康的目标。美国公共健康学会提出了“公共健康伦理实践原则”，其宗旨在于强调社会公共机构和个人应当承担起公共健康的使命，实际上是对有关机构和公民提出了基本的道德品格要求。“非典”的发生也是对全社会公共健康道德品格的考验，例如积极的公共健康反应依赖于及时而准确的信息，如果“非典”患者没有诚实而及时地报告自己的病情和所接触的人与环境，医生便不能及时做出正确的诊断，有关部门也无法及时采取预防措施来保护其他公民。如果有关部门没能及时准确地报告信息，疫情就会迅速地蔓延，使全体公民的生命财产受到更大的威胁。因此，诚实是“非典”期间公民应当具备的重要的道德品格。
公共健康所蕴涵的伦理原则和规范也向流行病患者以及公共健康的潜在威胁者提出了公共健康公德意识的要求。可以说，艾滋病的流行使原有的医学和医学伦理学模式受到挑战，在对于这种疾病没有发现有效的疫苗和根治方法之前，需要以公共健康手段对付这种疾病。事实上，若要消除各种类似的流行病，还不是靠发明相应的疫苗和药物，而是要从根本上切断源头。因此，在诸如“非典”和艾滋病等传染性疾病泛滥时，人们的道德素质也经受着前所未有的考验。一个人因患传染病而被隔离或许违背了他的意愿，但面对这种情况，他应当平衡个人的基本宪法权利与公共利益之间的冲突，为了多数人的利益而在自我权利方面做出让步。
同时，在私人领域也存在着许多公共健康问题，如性关系是一件私事，但艾滋病的传播与不安全性关系有关，因此，社会有权利从保护公共健康出发对于某些性行为加以约束。依笔者之见，在私人领域也存在着公德问题，这是因为“人们本质上是社会性的和互相依赖的，人们彼此寻求以友谊、家庭和社会的方式相互陪伴，为了安全和生存的目的相互依赖。个人之间的积极关系，机构之间的积极合作是一个社会健康的标志。对于人们身体方面个性的适当关怀，对于一个人做出关于自己身体方面决定权的关注必须与这样一个事实进行权衡，即每一个行为都会影响到他人”[11]。美国学者伊丽莎白·菲(Elizabeth Fee)提出了“性、性行为和性别关系的公共健康”概念：“在当今世界性的艾滋病恐慌背景下，普遍具有了性传播疾病的公众意识。当代关于家庭暴力、殴打和虐待儿童的激烈讨论，以及流产权利的政治斗争使人们有可能不再怀疑性、性行为和性别关系的公共健康。”[12]据统计，在一些发达国家，许多艾滋病病毒感染是由男性之间的性行为导致的。1996年，美国的艾滋病病毒感染者中46%的人是同性恋者，而在2000年，澳大利亚艾滋病病毒感染者中85%的人是同性恋者。异性性行为也存在着传播艾滋病病毒的危险，如卖淫嫖娼和多性伴等。从全球流行的趋势来看，艾滋病病毒通过性传播的数字已占全世界所有艾滋病病毒感染者的3/4，其中多数为异性性行为。[13]尽管目前艾滋病病毒在我国的主要传播途径还不是性接触传播，但“国外控制艾滋病的经验表明，经过静脉注射传播的一个高潮之后，会出现性接触传播的高潮”[14]。这就亟待我们进行“性、性行为和性别关系的公共健康”教育，培养人们在这方面的公德意识。
当然，这种公德意识的唤起最终也取决于全社会的一种道德品格——对他人的理解和关爱，尤其是对流行病患者的理解和关爱。公共健康不仅意味着公民的权利，也意味着人与人之间的相互责任和义务。西方社会在这一领域提出了一个“承包商自我”(Entrepreneurial self)的概念，人们期待这一自我始终以审慎的、算计的、警戒的方式来生活，但这只是社会在公共健康方面对于公民提出的起码的道德要求。在这一要求基础上，还有对于人们之间相互关心和负责、相互理解和关爱的伦理期待。人们应当意识到，疾病不仅给人带来了痛苦，也使人体验到对其所热悉世畀的一种丧失感，体验到自己的生存状态，以及个人在这个世界中存在本质的改变。因而，全社会都应培养起理解和关爱的道德品格，使所有的病人，尤其是流行病患者能够沐浴到社会的阳光，同时也期待着他们能以对他人健康的关怀来回报社会。
世纪之交所发生的社会变革，以及公共健康理论与实践领域问题的不断提出，给我们提供了促进公共健康与伦理之间互动的历史机遇。在公共健康研究和发展的历史上，伦理分析的引入无疑具有划时代的意义。尽管公共健康从起源和本质方面体现了伦理精神，但是长期以来，学术界并没有自觉地把公共健康与伦理结合起来研究。面对公共健康实践不断出现的新问题，以及所带来的层出不穷的伦理冲突，我们不仅要阐明公共健康的伦理精神，而且要培育一门新的学科——公共健康伦理学。这一新的学科领域将拓展伦理学原有的研究空间，使其更具有活力地渗透到社会生活的实践中去。
公共健廉是由全社会来促进的公众的健康。作为现代社会的产物，公共健康依赖数据收集和监控体系来发现我们面临的疾病和死亡的威胁，依赖群体和社会，以及体制和政策的力量来共同抵御这些威胁。
对于公共健康进行伦理分析的目的在于：当人们面临由疾病所造成的身体上的和社会上的无序时，能够寻求和建立起一种新的秩序；在各种威胁人口健康的疾病到来之前，能够利用伦理道德手段防患于未然；在健康保健资源有限和分配不公的情况下，能够促使社会建立更为公正的公共健康体制和出台更有效、更可行的公共健康政策，使公共健康服务能够平等地落实到每一个公民，从而创造一个更为健康和幸福的社会。