（哈尔滨嘉润医院 150500）
摘要：剖宫产术是产科领域中的重要手术。本文目的在于探讨剖宫产手术术式，对符合剖宫产手术适应症的产妇，尽快实施适宜的手术术式，发挥剖宫产的临床优势，以提高产科临床上胎儿安全娩出率，确保母儿的健康安全。
关键词：剖宫产；适应症；手术术式
剖宫产又叫剖腹产，是指剖开腹壁及子宫，取出胎儿。剖宫产术是产科领域中的重要手术。由于麻醉学、输血、输液、水电平衡知识以及手术方式、手术缝合材料的改进和控制感染等措施的进步，剖宫产已成为解决难产和某些产科合并症，挽救产妇和围产儿生命的有效手段。
1剖宫产适应证
1.1难产
包括（1）头盆不称；（2）软产道异常；（3）软产道畸形；（4）胎儿异常；（5）脐带脱垂，但胎儿存活；（6）胎儿窘迫，胎盘功能不良，羊水过少；（7）产力异常。
1.2妊娠并发症
1.2.1重度子痫前期或子痫
短时间内不能阴道分娩或有引产禁忌证；合并心力衰竭，肝、肾功损害，应剖宫产结束分娩。
1.2.2妊娠晚期出血
胎盘早剥，完全性前置胎盘，部分性或边缘性前置胎盘，出血多，短时间内不能阴道分娩。
2剖宫产术式
2.1古典式剖宫产术
古典式剖宫产是最初采用的手术方式，因宫体部肌壁厚，血管丰富，出血多，子宫伤口愈合较差，切口也易与大网膜、肠管、腹壁粘连。术后肠胀气、肠麻痹的发病率较高，再次妊娠分娩时较易发生子宫破裂，故一般不施行此术式。完全性前置胎盘，胎盘附着偏于前壁，也做下段剖宫产，故古典式剖宫产术已极少采用。
2.2子宫下段剖宫产
为常用术式。足月妊娠，尤其是临产的产妇，子宫下段良好形成，该处子宫壁薄，出血少，伤口愈合好。
2.2.1腹壁切口一般采用腹壁横切口，但若麻醉条件不好，或技术条件不具备也可选择纵切口。
2.2.2探查子宫位置，分清是右旋还是左旋，明确子宫切口的位置。
2.2.3切开子宫下段腹膜，在腹膜附着膀胱顶部约2cm或更高处在下段腹膜处做一小横切口，这部分腹膜与子宫下段肌层疏松粘连，很易分离，可酌情下推膀胱。
2.2.4撕开子宫下段肌层：切开子宫肌层2～3cm，将切口向两侧撕开，长10～12cm。
2.2.5娩出胎儿、娩出胎盘、缝合子宫切口、缝合膀胱腹膜反折、关腹同前。
2.3M.Stark剖宫产术（新式剖宫产术）
2.3.1下腹横切口位于双侧骼上棘连线下大约3cm，Pfannenstiel皱褶上2～3cm，切口呈直线形而不是弧形，长约15cm。
2.3.2术者或助手将皮肤向外侧稍稍牵拉，使皮肤绷紧。仅切开皮肤，不要达脂肪层。
2.3.3术者用手术刀在切口中间向下切开脂肪层2～3cm，达筋膜层，再将筋膜切开一个2～3cm长的小口。
2.3.4术者用直剪刀剪开（裁开）筋膜：将剪刀尖稍稍张开，剪刀的一叶位于筋膜上，一叶位于筋膜下。术者先向对侧推动剪刀将筋膜剪开，确切地说是裁开。然后再变换剪刀的方向，即朝向术者方向，裁开对侧筋膜。裁开筋膜时要注意剪刀尖部不要张开过大，尖要向上方翘，以免损伤筋膜下的肌肉组织FF0C造成出血。
2.3.5沿着上下纵行方向，分离两侧腹直肌的黏着部分，3～4cm。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.3.6术者与助手分别将示指与中指放在已分离的两侧腹直肌间，双手重叠，均匀、缓慢、逐渐增加牵拉力，将腹直肌、皮下脂肪同时向外、向上撕拉开，撕拉至伤口够大为止。撕拉肌肉时，术者与助手的示指与中指要保持垂直的方向，不要钩向肌肉下方，以免造成血管损伤。
2.3.7此时腹膜外脂肪清楚地暴露在术野中。如脂肪层薄，可清楚地看到腹膜组织。术者用示指分离腹膜外脂肪。在腹膜上撕开一个小洞。示指进入腹腔，沿上下方向撕开腹膜。腹膜实际上是横向撕开的，这样可以避免损伤膀胱。用示指钝分离腹膜，可以避免损伤肠管，放置拉钩暴露子宫下段，不用放置沙垫。
2.3.8横向切开膀胱腹膜反折2～3cm，术者用示指沿切口撕开膀胱腹膜反折10～12cm。术者可用食指向切口下方钝分离并下推膀胱。膀胱上缘以距子宫切口下缘2～3cm为宜，不必将膀胱下推过深，过深容易出血。
2.3.9在子宫下段肌层中央切开2～3cm，术者沿子宫肌层切口将左手拇指放在自己的远侧，右手中指放在近侧。向两侧撕开子宫肌层11～12cm。
2.3.10徒手娩出胎儿后立即手取胎盘。手取胎盘的优点是缩短第三产程，缩短手术时间，减少出血。
2.3.11术者将子宫娩出腹腔，按摩子宫，促进子宫收缩。同时，可以清楚地看到子宫下段的切口，便于在直视下缝合；又便于仔细检查双侧附件。
2.3.12用卵圆钳钳夹子宫切口。对于没有临产的产妇，用宫颈扩张器从宫腔向下扩张宫颈，以减少因宫口未开造成的宫腔积血。术前采用碘附消毒阴道可避免感染的发生。
2.3.13用1号可吸收缝线或铬肠线：自术者侧连续锁扣缝合子宫肌层全层。特别注意切口两端要止血完善。有出血情况时再单独缝合止血。
2.3.14不缝合膀胱腹膜反折与腹膜。
2.3.15用Allis钳钳夹筋膜两侧及筋膜切口左侧1/3处，便于缝合时提起筋膜，以免损伤其下方的组织。
2.3.16用1号可吸收缝线连续缝合筋膜。用普通丝线或人工合成的尼龙线（普理灵）缝合皮肤及皮下脂肪。皮肤与皮下脂肪一层缝合，整个伤口仅缝合2～3针。在缝针间隔处将皮肤对合并分别钳夹Allis钳，钳夹5分钟。这种缝合方法节省时间，减少肉芽组织生成，减少瘢痕形成，利于伤口愈合。为使伤口更加美观，可从切口下缘皮肤进针，至筋膜上，缝合切口上缘的皮下组织，针走行于皮下，在距下缘进针处约0.5cm处出针，打结。缝线走行于皮下，只将结打在皮肤外面。近年使用医用胶粘合腹部伤口，取得良好效果。皮下脂肪层缝合3针，术者与助手用有齿镊钳夹并闭合皮肤，将医用胶涂在皮肤表面，注意不要将胶漏进皮下组织。医用胶可自行脱落，术后有少量渗出属正常情况[2]。
2.3.17无菌敷料覆盖腹部伤口，不常规包扎手术腹带以促进术后肠功能的恢复。
3剖宫产优势
3.1由于某种原因，绝对不可能从阴道分娩时，施行剖腹产可以挽救母婴的生命。
3.2剖宫产的手术指征明确，麻醉和手术一般都很顺利。
3.3如果施行选择性剖腹产，于宫缩尚未开始前就已施行手术，可以免去母亲遭受阵痛之苦。
3.4腹腔内如有其它疾病时，也可一并处理，如合并卵巢肿瘤或浆膜下子宫肌瘤，均可同时切除。
3.5做结扎手术也很方便。
3.6对已有不宜保留子宫的情况，如严重感染，不全子宫破裂，多发性子宫肌瘤等，亦可同时切除子宫。
3.7由于近年剖宫产术安全性的提高，许多妊娠并发病和妊娠合并症的中止妊娠，临床医生选择了剖宫产术，减少了并发病和合并症对母儿的影响。
4讨论
剖宫产虽然具有诸多临床优势，但只针对于难产和某些产科合并症予以实施，此时是挽救产妇和围产儿生命的必要手段。
但剖宫产产妇术中出血、术后血栓形成率、再次妊娠发生前置胎盘和子宫破裂的几率远高于经阴道分娩的产妇；同时剖宫产新生儿并发呼吸系统功能异常及发生弱视的几率高于阴道分娩新生儿，其抵抗力远低于阴道生产新生儿[3]。所以对于无医学指征剖宫产不但不能降低围生儿的死亡率，反而增加了剖宫产术后病死率及孕产妇死亡率，因此不主张无医学指征行剖宫产手术。
参考文献
[1]石永青.剖宫产手术指征分析[J].中国妇幼保健，2010，25（29）：4204-4205.
[2]马彦彦，夏洁，董悦.新式剖宫产手术方式的探讨[J].北京大学学报（医学版）医学版，1998，30（5）：457-459.
[3]吴玉红.剖宫产手术和自然分娩的优点和缺点[J].中国当代医药，2010，17（17）：160.
论文作者:王书红
论文发表刊物:《航空军医》2017年第15期
论文发表时间:2017/9/29
标签：子宫论文; 切口论文; 腹膜论文; 手术论文; 胎盘论文; 膀胱论文; 筋膜论文; 《航空军医》2017年第15期论文;