河北省邯郸矿业集团有限公司总医院 056105
【中图分类号】R733.4 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0798-01
1 病例资料
患者女，65岁，因发作性心慌、心悸6个月次再次发作1小时于2013年8月10日入院。入院前6个月起无明显诱因出现心慌心悸，伴随头晕、胸闷、大汗、面色苍白、周身乏力，心慌心悸症状持续约24—48小时可逐渐缓解。无胸痛、肢体偏瘫等。之后间断发作心慌心悸数次，大多发生于睡眠后坐起时。曾在外院检查心电图提示心房颤动。给予对症治疗一般于48小时内心律失常消失。此次发病前2个月因“食用花生、大枣等干果”出现咽喉疼痛、咳嗽，1个月前声音嘶哑。既往40年前怀疑食道癌，做过“食道拉网”检查，未检出癌细胞，但自此后口干，进食时必须以水相伴，否则无法下咽，多次检查血糖均在正常范围，自己怀疑“食道拉网”破坏唾液腺所致。部分牙齿变黑，牙齿小片脱落，门齿明显，多次在口腔医院进行残根修补。无明显眼干、鼻、气管等分泌物减少症状。40年来未作系统检查。高血压病史20余年，血压在140-180/80-90mmHg，长期服用心痛定10mg，3/日，近两年来改服硝苯地平缓释片20mg，1/日，效果好。“大便次数多”10余年，一天1-3次，为软性成形状或稀糊状，常规检查未见异常。入院后体格检查示T：36.4°C，P：132次/分，R：26次/分，BP：182/95mmHg。神情，急性病容，面色苍白，皮肤潮湿，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率178--185次/分，心律绝对不齐，心尖区可闻及1/6级收缩期杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，无下肢水肿。血常规WBC 6.2×109/L，W-LCR 0.632，W-SCR 0.285，W-MCR 0.083，HGB 128g/L，PLT 332×109/L，尿便常规未见异常，生化：血糖6.23mmol/L,糖化血红蛋白5.7%，甘油三脂2.43 mmol/L，心肌酶谱等未发现异常，肿瘤12项未见异常。双扩散法检查自身抗体抗SSA阳性，抗SSB抗体阴性。彩超示：中度脂肪肝，左室舒张末期前后径48mm，左室舒张功能减低。心电图心房颤动。自发病以来饮食、精神好，大小便较前无变化。给予西地兰0.2mg静脉推注，胺碘酮200mg 口服3/日，倍他乐克12.5 mg口服2/日，服用1天的剂量后心室律逐渐下降到100—110次/分，第二天服用了一次的剂量房颤消失，BP：148/85mmHg，呼吸平稳。考虑患者为反复发生的阵发性房颤，伴高血压尚无左室肥厚，故病情稳定停抗心律失常药物，降压药继续维持。补充查体咽部充血，无扁桃体肿大，喉镜提示咽部及声带充血，无声带麻痹。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆行肺CT检查可见两肺纹理清晰，纵膈内紧贴主动脉弓上有约5.5×5.8×6.6cm大小团块，边缘清晰，密度尚均匀，纵膈内未见其它肿大淋巴结。肺部增强CT扫描，仍不明确病变性质。立即征得家属同意后，做经皮肺穿刺检查，取团块中央、边缘两块组织，病理结果仍不明确，未发现癌细胞。免疫组化（纵膈穿刺）：少许纤维组织呈慢性炎症。经免疫组化标记，未找到诊断性组织。免疫组化：SMA(-)，S-100(-)，CD7(-)，P63(-)，Ki67(-)，CK(-)，Actin(-)，Vimentin(-)见少量纤维组织。经胸外科会诊并征得家属同意转入胸外科行胸腔镜手术治疗。手术时胸腔镜探查见:胸腔内无粘连，无胸腔积液。肿瘤位于左前纵膈，约6.2×7×5.5cm，质软、表面光滑，包膜完整，距离升主动脉较近并有部分粘连，未侵犯壁层、脏层胸膜，未侵犯胸壁，肺门，无浸润性生长。手术中连同周围脂肪和部分胸腺组织完整切除肿块。病理提示胸内巨大淋巴结增生症，术后恢复好转出院。出院后随访16个月，患者未再出现心房颤动及咳嗽、声音嘶哑，无其它系统临床症状。
2 讨论：
本例患者65岁，诊断为胸内巨大淋巴结增生症。平日症状不明显，因房颤就诊检查出纵膈肿块。该病人为老年女性，病史长且复杂，患者常年口干，但除眼干、龋齿外，仅有慢性腹泻这一非特异性表现，也无其它皮肤、肾、肺、神经系统、血液等系统表现。无明显消瘦。未系统检查。此次就诊诊断干燥综合征不是特别典型。干燥综合征出现淋巴瘤显著高于正常人群⑴，淋巴瘤可能性虽大，但患者并无白细胞、血小板减少、紫癜、出血等血液系统症状，证据不足。患者纵膈内肿块体积中等偏大，早期并无咳嗽、声音嘶哑等症状，就诊前6个月始出现反复发作性心慌心悸，每次均以心脏问题首发，和体位变化有一定关系，病情较急，外院接诊该病人，均按照高血压病、阵发性房颤处理，而且胸片检查很可能将肿块与主动脉迂曲相混淆。患者恢复快，效果明显，结合年龄、高血压病史单纯考虑阵发性房颤亦在情理之中。最近出现咳嗽、声音嘶哑还认为“上火”所致，作进一步的胸部检查才意外发现潜藏的纵膈肿块。该纵膈肿块何时出现并增长不明确，但近半年多应该较前有所增大。经皮纵膈穿刺未见异常，可能与穿刺位置有关，不能确定为良性。最终手术后取病理显示为巨大淋巴结增生症。回顾40年病史，患者干燥综合征的病变仅局限于唾液腺及部分消化系统症状，尚未侵及肾脏、肺脏、神经、血液系统，预后相对良好。
无论何种纵膈肿块，除了恶性淋巴瘤及一些对化疗，放疗敏感恶性肿瘤外，绝大多数原发性纵隔肿瘤在无禁忌证时应争取手术切除。因为这些肿瘤迟早要发展，产生压迫症状，甚至恶变，感染溃破，会增加治疗上的困难。该肿块应该对心脏存在压迫。据资料显示，房颤的发生一般包括诱发心律失常的触发因素和使其维持的基质⑶。这个病例从几个症状顺藤摸瓜牵出一系列的问题，最终明确诊断，提示我们临床诊断的复杂性。我们在临床诊治过程中，绝不能学盲人摸象，摸住一个部位就以为大象就是这个样子。应该注重整体考虑，进行必要的常规检查，不能自以为是，想当然，能用一元论解释的尽量用一元论解释，不能用一元论解释的万万不可牵强；另外，我国目前仍然有大部分群体不注意常规体检，对自身影响不大的症状不作深入检查。作为医生，应该对患者、身边人进行健康宣教，定期进行必要的健康体检，以便早期发现疾病，早期治疗。
参考文献：
[1]张奉春 第8版内科学 人民卫生出版社 2013年3月第8版 P827
[2]张效公.胸外科主治医生300问，北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1998，408.
[3]杨延宗心房颤动发生机制研究进展《中华老年多器官疾病杂志》2006年 第1期
论文作者:郭丽红
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月
论文发表时间:2015/10/22
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